نورالژی تری‌ژمینال: برق‌گرفتگی‌ای که دندان‌درد پنداشته می‌شود

عصب تری‌ژمینال پنجمین عصب جمجمه‌ای است و حس لمس و درد صورت را به مغز می‌رساند. سه شاخه دارد: اولی پیشانی و اطراف چشم را، دومی گونه، لب بالا، فک بالا و دندان‌های بالا را و سومی فک پایین، لب پایین و دندان‌های پایین را عصب‌دهی می‌کند. NHS می‌نویسد درد نورالژی تری‌ژمینال در دندان‌ها، فک پایین، فک بالا یا گونه و کمتر در پیشانی یا چشم حس می‌شود. نشریه‌ای از دانشگاه گوتینگن هم اشاره می‌کند که بیشتر شاخه‌های دوم و سوم درگیر می‌شوند و حمله‌ها با جویدن و لمس لثه شروع می‌شوند. وقتی نشانی درد دندان‌ها باشد، اولین در هم مطب دندان‌پزشک است.

ویژگی درد تعیین‌کننده است. NHS درد را ناگهانی، شدید، تیز و خنجری و اغلب شبیه برق‌گرفتگی توصیف می‌کند؛ حمله‌ها از چند ثانیه تا حدود ۲ دقیقه طول می‌کشند و همان‌طور که شروع شده‌اند، ناگهان تمام می‌شوند. طبقه‌بندی بین‌المللی سردرد (ICHD-3) برای تشخیص به دنبال این است که حمله‌ها در یک سمت صورت و در محدوده پخش عصب بمانند، از کسری از ثانیه تا ۲ دقیقه طول بکشند، شدید باشند و با محرکی شروع شوند که به‌طور معمول دردی ایجاد نمی‌کند. همین طبقه‌بندی یادآوری می‌کند که پس از یک حمله دردناک معمولاً دوره استراحتی هست که در آن درد را نمی‌توان برانگیخت.

محرک‌ها حرکات معمولی روزانه‌اند. NHS این موارد را برمی‌شمارد: حرف زدن، لبخند زدن، جویدن، مسواک زدن، شستن صورت، لمس ملایم، اصلاح یا آرایش، قورت دادن، بوسیدن، نسیم خنک یا کولر، حرکات سر و لرزشی که هنگام راه رفتن یا در خودرو حس می‌شود؛ و اضافه می‌کند که درد بدون هیچ محرکی هم می‌تواند بیاید. MSD Manuals می‌نویسد ممکن است نقطه مشخصی در صورت، لب یا زبان باشد که با لمس آن حمله شروع شود (نقطه ماشه‌ای) و درد بیشتر در گونه کنار بینی یا در فک حس می‌شود.

سیر بیماری موج‌دار است. NHS می‌نویسد حمله‌ها ممکن است روزها، هفته‌ها یا ماه‌ها به‌طور منظم بیایند و در موارد شدید روزی صدها بار تکرار شوند. درد ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها کاملاً ناپدید شود (بهبود موقت یا رمیسیون)، اما این دوره‌های آرام با گذشت زمان کوتاه‌تر می‌شوند. در برخی افراد با گذشت زمان یک درد مبهم، ضربان‌دار یا سوزشی دائمی هم همراه حمله‌ها پیدا می‌شود. این جزء دائمی می‌تواند تصویر بیماری را باز هم بیشتر به دندان‌درد شبیه کند.

علت اغلب نه در دندان، بلکه درون جمجمه است. NHS و MSD می‌نویسند شایع‌ترین علت این است که یک رگ خونی در جایی که عصب از مغز خارج می‌شود به آن تکیه می‌دهد و فشار می‌آورد. کمتر پیش می‌آید که مولتیپل اسکلروزیس (MS) یا یک تومور به عصب آسیب بزند. به همین دلیل راهنمای آکادمی اروپایی نورولوژی (EAN) بیماری را دو دسته می‌کند: نورالژی تری‌ژمینال اولیه، که یا ناشی از رگی است که به عصب تکیه داده (کلاسیک) یا علت مشخصی برایش پیدا نمی‌شود (ایدیوپاتیک)، و نورالژی تری‌ژمینال ثانویه که بیماری دیگری جز تماس رگ عامل آن است. این راهنما تأکید می‌کند که هیچ ویژگی بالینی نمی‌تواند علت ثانویه را رد کند و به همین دلیل در روند تشخیص باید ام‌آر‌آی مغز گرفته شود.

هزینه رفتن به نشانی اشتباه در مطالعات منتشرشده اندازه‌گیری شده است. در مصاحبه با ۵۱ بیمار در آلمان که به دلیل نورالژی تری‌ژمینال درمان مداخله‌ای (اقدام از راه پوست یا رفع فشار میکروعروقی) شده بودند، ۴۱ نفر (۸۲ درصد) ابتدا نزد دندان‌پزشک رفته بودند و برای ۲۷ نفر از آن‌ها درمان مداخله‌ای دندانی از جمله کشیدن دندان، عصب‌کشی و ایمپلنت انجام شده بود. در هند، از ۱۱۷ بیماری که جراحی پرتویی (گامانایف) شده و به پرسشنامه پاسخ داده بودند، ۵۵٫۵ درصد درد خود را دندان‌درد تجربه کرده بودند و برای ۴۱٫۸ درصد دست‌کم یک اقدام دندانی انجام شده بود؛ پس از اقدام، ۱۸٫۸ درصد بیماران بدتر شدن درد و ۸٫۵ درصد بهبود نسبی را گزارش کردند.

در بررسی پرونده ۱۰۴ بیمار در عراق، ۸۸ بیمار ابتدا با تشخیص دندان‌درد درمان شده بودند، برای ۵۵ نفر دندان کشیده شده بود و در ۹۲٫۷ درصد کسانی که دندانشان کشیده شده بود، درد اصلاً بهتر نشده بود. نویسندگان یادآوری می‌کنند که بخش مهمی از این کشیدن‌ها به درخواست خود بیمار انجام شده بود. در یک مرکز درد دهان و صورت در تایلند، برای ۲۲٫۲ درصد از ۳۶ بیمار تازه‌تشخیص‌داده‌شده پیش از ارجاع دندان کشیده شده بود. این مطالعات گذشته‌نگرند؛ بخشی از آن‌ها بر حافظه بیمار تکیه دارد و از مراکزی می‌آیند که موارد شدید را می‌بینند. با این حال جهت یکی است: کشیدن دندان و عصب‌کشی نورالژی تری‌ژمینال را درمان نمی‌کنند.

در چه کسانی شایع‌تر است؟ NHS می‌نویسد این بیماری در زنان شایع‌تر از مردان است، معمولاً میان ۵۰–۶۰ سالگی شروع می‌شود و در بزرگسالان زیر ۴۰ سال نادر است. اگر در فرد جوان‌تری حمله‌های مشابه وجود داشته باشد، پزشک با دقت بیشتری به دنبال علت‌های ثانویه‌ای مثل MS می‌گردد. NHS اضافه می‌کند که احتمال اینکه نورالژی تری‌ژمینال اولین نشانه MS باشد بسیار کم است.

فهرست اول نشانه‌هایی است که احتمال دندانی بودن درد را بیشتر می‌کنند؛ برای این‌ها نزد دندان‌پزشک خود بروید. نشانه‌های فهرست دوم دردی با منشأ عصبی یا وضعیتی را مطرح می‌کنند که نباید منتظرش ماند. تمایز را معاینه و آزمایش‌ها انجام می‌دهند؛ این فهرست‌ها برای این است که اطلاعات درست را به پزشک برسانید.

هیچ آزمایش واحدی نیست که نورالژی تری‌ژمینال را نشان دهد. تشخیص بر توصیف درد تکیه دارد؛ آزمایش‌ها برای رد کردن علت دندانی و علت‌های ثانویه انجام می‌شوند.

1. 1

   ابتدا ایمنی دارو و موارد اورژانسی

   اگر هنگام مصرف کاربامازپین بثورات شدیدی همراه با قرمزی، تاول یا زخم پیدا شد یا افکار آسیب رساندن به خود داشتید، NHS کمک فوری را توصیه می‌کند؛ در ترکیه با شماره ۱۱۲ تماس بگیرید یا به اورژانس بروید.

2. 2

   دندان‌پزشک دندان‌ها را رد می‌کند

   NHS می‌نویسد چون درد در فک، دندان‌ها و لثه حس می‌شود، بسیاری از بیماران ابتدا نزد دندان‌پزشک می‌روند. دندان‌پزشک با آزمایش سرما، ضربه و گاز گرفتن و با رادیوگرافی به دنبال علت‌های شایعی مثل عفونت یا ترک دندان می‌گردد. اگر دندانی نیست که درد را دوباره ایجاد کند، قدم درست این است که این را صریح یادداشت کند و شما را به پزشک ارجاع دهد.

3. 3

   شرح حال درد با جزئیات گرفته می‌شود

   NHS می‌نویسد پزشک خانواده می‌پرسد حمله‌ها هر چند وقت یک‌بار می‌آیند، چقدر طول می‌کشند و کدام ناحیه صورت را درگیر می‌کنند. اگر چند روز حمله‌هایتان را یادداشت کنید و مدت، محرک و محل را ثبت کنید، این گفت‌وگو آسان‌تر می‌شود.

4. 4

   حالت‌های مشابه کنار گذاشته می‌شوند

   NHS در تشخیص افتراقی مشکلات فک و دندان، سردرد خوشه‌ای و درد عصبی پس از زونا را برمی‌شمارد؛ MSD مشکلات سینوس و مفصل فک را هم اضافه می‌کند. پزشک با معاینه سر و فک نواحی دردناک را مشخص می‌کند و حس صورت را بررسی می‌کند.

5. 5

   ام‌آر‌آی مغز

   راهنمای EAN، چون هیچ ویژگی بالینی نمی‌تواند علت ثانویه را رد کند، گرفتن ام‌آر‌آی با وضوح بالا را در روند تشخیص توصیه می‌کند. NHS می‌نویسد ام‌آر‌آی می‌تواند سینوزیت، تومورهای روی عصب، آسیب عصب ناشی از MS و رگی را که به عصب فشار می‌آورد نشان دهد. طبق این راهنما، دیده شدن تماس رگ به‌تنهایی تشخیص را تأیید نمی‌کند، اما در تصمیم‌گیری برای جراحی راهنماست.

6. 6

   درمان دارویی و تنظیم دوز

   NHS می‌نویسد داروی اول معمولاً کاربامازپین است که با دوز کم شروع می‌شود و طی چند روز یا چند هفته به دوز مؤثر می‌رسد. یک راهنمای فارماکوژنتیک که در ۲۰۲۶ در بریتانیا منتشر شد، توصیه می‌کند برای هر کسی که قرار است کاربامازپین یا اکس‌کاربازپین شروع کند، ژن‌های HLA که خطر واکنش پوستی آلرژیک را نشان می‌دهند آزمایش شوند؛ از پزشک خود بپرسید آیا این آزمایش برای شما لازم است یا نه.

7. 7

   اگر دارو کافی نباشد، ارجاع به متخصص

   NHS می‌نویسد اگر کاربامازپین اثر نکند، با گذشت زمان اثرش را از دست بدهد یا عوارضش زیاد باشد، ارجاع به متخصص مغز و اعصاب، جراح مغز و اعصاب یا متخصص درد انجام می‌شود. راهنمای EAN می‌خواهد وقتی درد با دارو به‌اندازه کافی کنترل نمی‌شود یا دارو به‌خوبی تحمل نمی‌شود، جراحی پیشنهاد شود.

درمان نورالژی تری‌ژمینال کار دندان‌پزشک نیست، بلکه حوزه پزشک خانواده، متخصص مغز و اعصاب، جراح مغز و اعصاب و متخصص درد است. وظیفه دندان‌پزشک این است که تشخیص را از دست ندهد و جلوی اقدام غیرضروری را بگیرد. دارو و دوز را پزشکی تعیین می‌کند که شما را پیگیری می‌کند.

بیشتر این اشتباه‌ها از شدت بسیار زیاد درد و میل به انجام هرچه زودتر کاری ناشی می‌شوند. این‌ها را می‌نویسیم تا نزد هر پزشکی که می‌روید بتوانید پرسش‌های درست را مطرح کنید.

نورالژی تری‌ژمینال اغلب بیماری‌ای طولانی‌مدت است، اما NHS می‌نویسد درمان‌های موجود تا حدی به بیشتر بیماران کمک می‌کنند. روند زیر خلاصه‌ای از سیر معمول است؛ برنامه پزشکی که شما را پیگیری می‌کند در اولویت است.

1. روزها و هفته‌های اول دارو

   دوز طی چند روز یا چند هفته آهسته‌آهسته بالا می‌رود. در این دوره عوارضی مثل خواب‌آلودگی و سرگیجه ممکن است بیشتر به چشم بیایند؛ پیش از رانندگی با پزشک خود مشورت کنید.

2. کنترل درد

   دارو تا وقتی درد به‌طور محسوسی بهتر شود یا از بین برود، به‌طور منظم ادامه می‌یابد؛ NHS می‌نویسد این ممکن است سال‌ها طول بکشد.

3. رمیسیون

   درد ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها ناپدید شود. اگر لازم باشد دارو کم شود، این کار طبق برنامه پزشک و طی چند روز یا چند هفته آهسته انجام می‌شود. دوره‌های آرام ممکن است با گذشت زمان کوتاه‌تر شوند.

4. بازگشت درد

   NHS می‌نویسد کاربامازپین ممکن است با گذشت زمان اثرش را از دست بدهد. در این حالت برای داروهای دیگر یا گزینه‌های مداخله‌ای به متخصص ارجاع داده می‌شود؛ اگر یک اقدام نتیجه ندهد، می‌توان اقدام دیگری را امتحان کرد.

اینجا یک رقم واحد نمی‌دهیم، چون درمان نورالژی تری‌ژمینال نه حوزه دندان‌پزشک، بلکه حوزه مغز و اعصاب و جراحی مغز و اعصاب است و دامنه آن از فردی به فرد دیگر بسیار فرق می‌کند. اقلامی که دامنه را تعیین می‌کنند:

زمان گذاشتن تشخیص

وقتی درد عصبی زود در نظر گرفته شود، از کشیدن بی‌مورد دندان، عصب‌کشی و اقدام‌های بازسازی دندانی که پس از آن‌ها می‌آیند پرهیز می‌شود.

تصویربرداری

در روند تشخیص ام‌آر‌آی مغز گرفته می‌شود؛ در صورت نیاز برش‌های اضافی درخواست می‌شود.

دارو و پیگیری خون

مصرف طولانی‌مدت دارو ممکن است برای تنظیم دوز به نوبت‌های کنترل و در صورت لزوم آزمایش خون نیاز داشته باشد.

نیاز یا عدم نیاز به درمان مداخله‌ای

دامنه، مدت بستری و پیگیری اقدام‌های از راه پوست، جراحی پرتویی و جراحی باز با هم بسیار متفاوت است.