دشواری بلع: چرا پیش می‌آید، کدام اورژانسی است، به کدام پزشک باید رفت؟

بلع حرکتی زنجیره‌ای است که در دهان شروع می‌شود و در معده پایان می‌یابد. زبان لقمه را به عقب می‌راند، عضلات حلق آن را به دهانه مری می‌برند و مری با انقباض موج‌مانند آن را به معده می‌رساند. MSD Manuals دشواری بلع را مختل شدن عبور مایع، جامد یا هر دو از حلق به معده تعریف می‌کند و آن را از احساس توده در گلو (گلوبوس) جدا می‌کند: در گلوبوس انگار چیزی در گلو هست، اما لقمه راحت پایین می‌رود. اگر لقمه راحت پایین می‌رود و فقط احساس توده دارید، صفحه احساس توده در گلو برای شما مناسب‌تر است.

نخستین کار این است که تشخیص دهید وضعیت اورژانسی است یا نه. NHS در گلودرد توصیه می‌کند در این موارد فوراً کمک اورژانسی خواسته شود: دشواری در نفس کشیدن یا ناتوانی کامل در بلع، راه افتادن آب دهان چون نمی‌توان آن را قورت داد، صدای زیری که هنگام نفس کشیدن شنیده می‌شود (استریدور) و نشانه‌های شدیدی که به‌سرعت بدتر می‌شوند؛ در ترکیه این یعنی ۱۱۲. در آبسه دندان هم آستانه همین است: اگر نفس کشیدن، صحبت کردن یا بلع دشوار شده، داخل دهان بسیار متورم است، چشم ورم کرده یا بینایی مختل شده، اورژانس. برای جمع شدن چرک در اطراف لوزه (آبسه اطراف لوزه)، نشانه‌های NHS این‌هاست: گلودرد شدیدی که به‌سرعت بدتر می‌شود، تورم داخل دهان و گلو، دشواری صحبت کردن، ناتوانی در بلع، دشواری تنفس و ناتوانی در باز کردن دهان.

تورم دریچه حنجره (اپی‌گلوتیت) بی‌سروصداترین وضعیت این فهرست است. NHS آن را اورژانسی تعریف می‌کند که در آن دریچه‌ای که هنگام قورت دادن نای را می‌بندد متورم می‌شود و ممکن است راه هوایی را مسدود کند و فوراً درمان بیمارستانی لازم دارد. نشانه‌ها به‌سرعت پیش می‌روند: گلودرد بسیار شدید، تب بالا، صدای گرفته، بلع دردناک و دشوار، راه افتادن آب دهان و نفس خس‌خس‌داری که با خم شدن به جلو آرام‌تر می‌شود. NHS می‌نویسد تا رسیدن کمک باید صاف نشست، چون دراز کشیدن ممکن است نشانه‌ها را بدتر کند.

دشواری بلع با منشأ دندان بیشتر وقت‌ها زمانی پیدا می‌شود که عفونتی که از دندان‌های آسیاب پایین گسترش یافته به زیر فک و فضاهای عمقی گردن برسد. در این حالت دشواری بلع ممکن است نشانه نزدیک شدن عفونت به راه هوایی باشد. در مطالعه‌ای در دانشگاه کلن که ۴۹۹ بیمار جراحی‌شده به دلیل عفونت شدید گردن با منشأ دندان را بررسی کرده، در کسانی که دشواری بلع و تنگی نفس داشتند، برای ایمن کردن راه هوایی هنگام بیهوشی بیشتر به روش‌های پیشرفته نیاز شده است؛ تنگی نفس با بستری در بخش مراقبت‌های ویژه مرتبط بوده و در ۴ بیمار (۰٫۸ درصد) باز کردن راه هوایی مستقیماً از گردن لازم شده است. چگونگی پیشرفت این وضعیت را در صفحه عفونتی که در صورت گسترش می‌یابد توضیح داده‌ایم.

اگر نشانه اورژانسی نیست، پرسش دوم این است که دشواری کجاست. MSD دو نوع را از هم جدا می‌کند. در دشواری بلع با منشأ دهان و حلق، فرد در شروع بلع مشکل دارد، مایع از بینی برمی‌گردد، هنگام قورت دادن سرفه می‌کند یا خفه می‌شود؛ ممکن است آب دهان و غذا از دهان بیرون بریزد. این نوع بیشتر در بیماری‌های عصبی و عضلانی مانند سکته مغزی، بیماری پارکینسون، ام‌اس، بیماری‌های نورون حرکتی یا میاستنی گراویس دیده می‌شود. اما در دشواری بلع با منشأ مری، لقمه پس از قورت دادن در قفسه سینه گیر می‌کند. علت آن یا اختلال حرکتی مری است یا مانعی مکانیکی مانند تنگی، حلقه یا تومور.

مشاهده خود شما چیزهای زیادی به پزشک می‌گوید. MSD می‌نویسد که دشواری‌ای که فقط در غذاهای جامد است مانعی مکانیکی را به ذهن می‌آورد، اما دشواری‌ای که هم در جامد و هم در مایع است به‌تنهایی چیزی نمی‌گوید. دشواری‌ای که گاه‌به‌گاه می‌آید و می‌رود حلقه‌ای در مری یا اسپاسم عضلانی را، و دشواری‌ای که در طول ماه‌ها یا سال‌ها از جامد به سمت مایع پیش می‌رود و با برگشتن غذا در شب همراه است، بیماری ناتوانی عضله در شل شدن به نام آشالازی را به ذهن می‌آورد. اما دشواری بلعی که سریع پیش می‌رود، پیوسته است و یافته عصبی دیگری ندارد، انسدادی در مری و احتمالاً سرطان را مطرح می‌کند. وقتی فرد پایین قفسه سینه را جای گیر کردن لقمه نشان می‌دهد، معمولاً جای درست را نشان می‌دهد؛ سطح گردن کمتر دقیق است.

گیر کردن لقمه موضوع اورژانسی جداگانه‌ای است. MSD می‌نویسد که شایع‌ترین علت گیر کردن جسم در مری تکه‌های بزرگ گوشتی است که خوب جویده نشده‌اند و تیغ ماهی هم ممکن است گیر کند. اگر فرد بتواند مایعات یا دست‌کم آب دهانش را قورت دهد، انسداد نسبی است و کمتر اورژانسی به شمار می‌آید. اگر حتی آب دهانش را نمی‌تواند قورت دهد و مدام آب دهانش بیرون می‌ریزد، انسداد کامل است و باید فوراً با آندوسکوپی بیرون آورده شود؛ MSD بیان می‌کند که لقمه‌ای که محکم گیر کرده اگر بیش از حدود ۲۴ ساعت بماند، خطر آسیب و سوراخ شدن دیواره مری را ایجاد می‌کند. اما تنگی نفس واقعی، خس‌خس یا صدای زیر تنفسی نشان می‌دهد که جسم در راه هوایی است: در این حالت ۱۱۲.

دهان هم نخستین حلقه بلع است و اینجا دندان‌ها و بزاق اهمیت دارند. بزاق لقمه را نرم و لغزنده می‌کند؛ NHS می‌نویسد که خشکی دهان ممکن است با داروها، از دست رفتن مایعات، نفس کشیدن از راه دهان، اضطراب و درمان سرطان پیدا شود و در خشکی دهانی که صحبت کردن یا غذا خوردن را دشوار می‌کند باید به پزشک خانواده مراجعه کرد. یک مرور نظام‌مند که ۱۵ مطالعه روی افراد بالای ۶۵ سال ساکن جامعه را گردآوری کرده، دریافته است که کم بودن دندان‌های باقی‌مانده، نبودن جفت‌دندان‌هایی که روی هم بسته می‌شوند، خشکی دهان و ضعف عضلات زبان و لب به‌طور پیوسته با دشواری بلع مرتبط‌اند. بیشتر این مطالعات مشاهده‌ای هستند؛ ثابت نمی‌کنند که از دست دادن دندان به‌تنهایی باعث دشواری بلع می‌شود، اما نشان می‌دهند که در سالمندی که دشواری بلع دارد نباید معاینه دهان را از قلم انداخت.

به تعویق نینداختن دشواری بلعی که آهسته پیش می‌رود دلیلی دارد. MSD می‌نویسد که برای هر کسی که دشواری بلع دارد باید برای کنار گذاشتن سرطان آندوسکوپی فوقانی انجام شود. NICE، راهنمای ملی سلامت انگلستان، هم توصیه می‌کند افرادی که دشواری بلع دارند با شک به سرطان مری در مسیر ارجاع سریع قرار گیرند. این به آن معنا نیست که هر دشواری بلعی سرطان است؛ در فهرست MSD علت‌های خوش‌خیمی مانند تنگی ناشی از ریفلاکس، حلقه‌های مری و التهاب آلرژیک مری (ازوفاژیت ائوزینوفیلیک) هم هست. اما تشخیص فقط با آندوسکوپی ممکن است.

هیچ‌یک از دو فهرست برای تشخیص نیست، برای این است که ببینید چقدر سریع باید اقدام کنید. وضعیت‌های فهرست اول هم باید به پزشک نشان داده شوند، اما معمولاً می‌توان آن‌ها را در عرض چند روز بررسی کرد. اگر موردی از فهرست دوم دارید، صبر نکنید.

ترتیب آگاهانه از راه هوایی شروع می‌شود و سپس به محل و علت دشواری می‌رسد.

1. 1

   راه هوایی و نشانه‌های اورژانسی

   اگر در نفس کشیدن مشکل دارید، صدای زیر تنفسی، راه افتادن آب دهان، ناتوانی کامل در بلع، تورم داخل دهان یا گردن که به‌سرعت بزرگ می‌شود، یا ناتوانی در باز کردن دهان وجود دارد، فوراً با ۱۱۲ تماس بگیرید. دراز نکشید، رو به جلو خم یا صاف بنشینید. خودتان رانندگی نکنید.

2. 2

   لقمه گیرکرده

   اگر فرد نمی‌تواند سرفه کند، صحبت کند و نفس بکشد، این خفگی است: با ۱۱۲ تماس بگیرید و کمک‌های اولیه را انجام دهید. اگر نفس راحت است اما لقمه در قفسه سینه گیر کرده و آب دهان هم پایین نمی‌رود، همان روز به اورژانس بروید.

3. 3

   معاینه دهان و گلو

   در دشواری بلعی که با تب و درد همراه است، پزشک لوزه‌ها، پشت حلق، کف دهان و دندان‌ها را بررسی می‌کند و در گردن دنبال تورم و حساسیت می‌گردد. اگر منشأ یک دندان باشد، با همین معاینه دهان و رادیوگرافی آشکار می‌شود. در شک به عفونت عمقی گردن، سی‌تی‌اسکن انجام می‌شود.

4. 4

   شرح حال دقیق

   MSD می‌نویسد که پزشک می‌پرسد دشواری از کی ادامه دارد، ناگهانی شروع شده یا نه، در جامد است یا مایع یا هر دو، غذا از بینی برمی‌گردد یا نه، آب دهان یا غذا بیرون می‌ریزد یا نه، لقمه گیر می‌کند یا نه و هنگام غذا خوردن سرفه هست یا نه. ضعف عضلانی، زود خسته شدن، لرزش و مشکلات تعادل و گفتار هم پرسیده می‌شود. این‌ها را از پیش یادداشت کنید.

5. 5

   آندوسکوپی و بررسی‌های دیگر

   MSD می‌نویسد که برای هر کسی که دشواری بلع دارد باید آندوسکوپی فوقانی انجام شود و در همان حین برای التهاب آلرژیک مری نمونه برداشته شود. اگر آندوسکوپی ممکن نباشد یا علتی پیدا نشود، عکس‌برداری بلع با باریم و اگر آن هم طبیعی باشد، آزمون‌های حرکتی مری انجام می‌شود. در دشواری با منشأ دهان و حلق، بررسی‌هایی به کار می‌رود که در آن‌ها بلع با ویدئو یا دوربین باریکی دیده می‌شود.

6. 6

   درمان بر پایه علت

   NHS می‌نویسد که درمان بسته به علت و شدت فرق می‌کند: داروهای ریفلاکس، تمرین‌های بلع با گفتاردرمانگر، غذاهای نرم و تغییر نوشیدنی‌ها با غلیظ‌کننده‌ها، قاشق و لیوان‌های ویژه، روش‌هایی که مری را گشاد می‌کنند، تزریق‌هایی که عضلات را شل می‌کنند و در موارد شدید لوله تغذیه.

7. 7

   بررسی دهان، دندان و دندان مصنوعی

   به‌ویژه در سالمندان، دندان‌های از دست رفته، دندان مصنوعی لق و خشکی دهان ممکن است آماده کردن لقمه را دشوار کنند. افزودن یک معاینه دندان به بررسی بلع می‌تواند عاملی قابل اصلاح را آشکار کند.

یک نشانه واحد ممکن است از جاهای بسیار متفاوتی بیاید. موارد زیر شایع‌ترین منشأها و سرنخ ویژه هر کدام هستند.

موارد زیر تصمیم‌های نادرستی هستند که در این وضعیت زیاد دیده می‌شوند، همراه با پیامدهایشان.

مدت دشواری بلع کاملاً به علت آن بستگی دارد. روند زیر سیر معمول شایع‌ترین وضعیت‌ها را خلاصه می‌کند؛ برنامه پزشکتان در اولویت است.

1. عفونت گلو

   NHS می‌نویسد که التهاب لوزه معمولاً در ۳–۴ روز برطرف می‌شود و توصیه می‌کند اگر نشانه‌ها در ۱ هفته برطرف نشدند، به پزشک خانواده مراجعه شود. در این مدت مایعات فراوان و غذای نرم بلع را آسان‌تر می‌کند.

2. عفونت با منشأ دندان

   پس از درمان یا کشیدن دندان منشأ و تخلیه چرک، تورم و درد بلع در عرض چند روز کاهش می‌یابد. در عفونت عمقی گردن درمان در بیمارستان ادامه پیدا می‌کند.

3. ریفلاکس و تنگی

   NHS می‌نویسد که دشواری بلع ناشی از ریفلاکس ممکن است با درمان خودبه‌خود بهتر شود. اگر تنگی وجود داشته باشد، ممکن است گشاد کردن با آندوسکوپی لازم شود.

4. سکته مغزی و بیماری‌های عصبی

   درمان بلع، تغذیه با غلظت تنظیم‌شده و تغییر وضعیت بدن روندی طولانی است. گفتاردرمانگر در فاصله‌های منظم دوباره ارزیابی می‌کند که بلع چقدر ایمن است.

5. دشواری بلع طولانی

   NHS می‌نویسد که به مرور ممکن است کاهش وزن، از دست رفتن مایعات و عفونت‌های مکرر قفسه سینه پیدا شود. وزن کردن منظم و برنامه‌ریزی تغذیه با متخصص تغذیه این خطرها را کم می‌کند.

اینجا رقمی نمی‌دهیم، چون دامنه کار بسته به اینکه علت کجاست بسیار فرق می‌کند. مواردی که دامنه را تعیین می‌کنند:

وضعیت اورژانسی

عفونت‌هایی که راه هوایی را تهدید می‌کنند و لقمه گیرکرده به درمان بیمارستانی و در صورت نیاز جراحی یا آندوسکوپی اورژانسی نیاز دارند.

بررسی‌های تشخیصی

آندوسکوپی فوقانی و نمونه‌برداری، عکس‌برداری با باریم، آزمون‌های حرکتی مری و مطالعات بلع بسته به علت اضافه می‌شوند.

درمان طولانی‌مدت

در دشواری بلع ناشی از بیماری‌های عصبی و عضلانی، درمان بلع، متخصص تغذیه و فراورده‌های غذایی ویژه در طول زمان ادامه پیدا می‌کنند.

درمان دهان و دندان

اگر منشأ یک عفونت دندانی باشد، درمان دندان؛ و اگر دندان‌های از دست رفته یا دندان مصنوعی نامناسب نقش داشته باشند، برنامه دندان مصنوعی یا دندان جداگانه بررسی می‌شود.