افتادگی صورت: سکته مغزی است، فلج صورت است یا به درمان دندان ربط دارد؟

فرمانی که عضلات صورت را به کار می‌اندازد در دو مرحله منتقل می‌شود. فرمان در مغز شکل می‌گیرد و عصب صورتی که از ساقه مغز بیرون می‌آید آن را با گذشتن از درون گوش به عضلات صورت می‌رساند. مشکل در هر جای این مسیر می‌تواند صورت را بیندازد. شایع‌ترین و خطرناک‌ترین شکل مشکل در مغز، سکته مغزی است، یعنی قطع شدن خون رسیده به مغز به دلیل بسته شدن یک رگ یا خونریزی. شایع‌ترین شکل مشکل در عصب هم فلج بل است. NHS نشانه‌های اصلی سکته مغزی را با کوته‌نوشت FAST خلاصه می‌کند: افتادن یک طرف صورت و دشوار شدن لبخند، ناتوانی در بالا بردن و بالا نگه داشتن یکی از بازوها به دلیل ضعف یا بی‌حسی، نامفهوم یا درهم شدن گفتار، و اگر یکی از این‌ها وجود دارد، فوراً کمک خواستن.

نخستین جایی که پزشکان برای جدا کردن این دو وضعیت نگاه می‌کنند پیشانی است. MSD Manuals دلیلش را این‌طور توضیح می‌دهد: عضلات پیشانی از هر دو نیمه مغز فرمان می‌گیرند، اما نیمه پایینی صورت فقط از طرف مقابل. به همین دلیل سکته در مغز بیشتر وقت‌ها بخش پایینی صورت را می‌اندازد؛ فرد می‌تواند پیشانی‌اش را چین بیندازد، اخم کند و چشم‌هایش را محکم ببندد. اما وقتی خود عصب صورت آسیب می‌بیند، آن نیمه صورت به‌طور کامل درگیر می‌شود: پیشانی چین نمی‌خورد، چشم پلک نمی‌زند و دهان به یک طرف کشیده می‌شود.

این قاعده نباید برای کنار گذاشتن سکته مغزی در خانه به کار رود. سکته کوچکی در بخش خاصی از ساقه مغز، چون نزدیک محل خروج عصب است، می‌تواند درست مانند فلج بل تمام نیمه صورت را همراه با پیشانی فلج کند. در موردی که در BMJ Case Reports منتشر شده، زنی ۶۶ ساله با دیابت و فشار خون بالا با ۳ روز سردرد، سرگیجه، تهوع، استفراغ و فلج کامل نیمه صورت مراجعه کرده است؛ با اینکه وضعیت به فلج بل شبیه بوده، در تصویربرداری تشدید مغناطیسی سکته کوچکی در ساقه مغز پیدا شده است. نویسندگان تأکید می‌کنند که فلج صورتی که به‌تنهایی دیده می‌شود نباید همیشه به فلج بل نسبت داده شود.

در بخش‌های اورژانس این تشخیص معمولاً درست انجام می‌شود، اما خطا صفر نیست. در مطالعه‌ای در کالیفرنیا که ۴۳٬۹۷۹ بزرگسال ترخیص‌شده از اورژانس با تشخیص فلج بل در سال‌های ۲۰۰۵–۲۰۱۱ را پیگیری کرده، برای ۰٫۸ درصد بیماران ظرف ۹۰ روز تشخیص دیگری گذاشته شده و ۳۹٫۹ درصد این موارد در ۷ روز اول آشکار شده است. ۸۵٫۴ درصد تشخیص‌هایی که بعداً گذاشته شد سکته مغزی، زونا، بیماری عصبی‌ای به نام سندرم گیلن باره و عفونت گوش میانی بوده است. با بالا رفتن سن و در مبتلایان به دیابت این احتمال کمی بیشتر بوده است. به همین دلیل مهم است کسی که تشخیص فلج بل گرفته، با پیدا شدن نشانه‌ای تازه دوباره مراجعه کند.

فلج بل سیر خاص خود را دارد. MSD Manuals می‌نویسد که درد پشت گوش اغلب پیش از فلج می‌آید، ضعف در عرض چند ساعت پیش می‌رود و معمولاً در ۴۸–۷۲ ساعت به شدیدترین حالت خود می‌رسد. فرد ممکن است در صورتش بی‌حسی یا سنگینی حس کند؛ اما حس لامسه در معاینه طبیعی است. NHS آبریزش از دهان، خشکی دهان، از دست رفتن چشایی، خشکی یا اشک‌ریزش چشم و بسته نشدن چشم در طرف درگیر را هم به این‌ها می‌افزاید. MSD شواهدی را نقل می‌کند که نشان می‌دهد پشت این وضعیت، که پیش‌تر فلجی با علت ناشناخته به شمار می‌آمد، بیشتر وقت‌ها تورمی است که ویروس تبخال و در رتبه دوم ویروس زونا در عصب ایجاد می‌کند. همچنین می‌افزاید که علت فقط حدود نیمی از فلج‌های عصب صورت پیدا نمی‌شود.

زمان در فلج بل هم اهمیت دارد. NHS می‌نویسد که درمان وقتی در ۷۲ ساعت اول شروع شود مؤثرتر است و به همین دلیل کسی که به فلج بل مشکوک است باید نوبت فوری بخواهد. درمان شامل یک دوره ۱۰ روزه کورتون (کورتیکواستروئید)، گاهی همراه با داروی ضدویروس، و قطره، پماد و چسبی است که شب‌ها چشم را بسته نگه می‌دارد تا از چشم محافظت شود. مرور شواهدی در مجله آکادمی پزشکان خانواده آمریکا بیان می‌کند که کورتون درمان خط اول است، داروی ضدویروس چون به‌تنهایی بی‌اثر است توصیه نمی‌شود و در فلج بل نمونه‌وار بیش از دو سوم بیماران به‌طور کامل و خودبه‌خود بهبود می‌یابند.

ارتباط با درمان دندان به دو شکل جداگانه دیده می‌شود. شکل اول این است که داروی آمپول بلاک عصب که برای بی‌حس کردن دندان‌های پایین زده می‌شود، به اشتباه به عصب صورت برسد که از درون غده بزاقی جلوی گوش می‌گذرد. در این حالت صورت در همان طرفی که آمپول زده شده، هم‌زمان با بی‌حسی می‌افتد و چشم پلک نمی‌زند. گزارش موردی در BMJ Case Reports می‌نویسد که این عارضه‌ای نادر اما شناخته‌شده است، سیری گذرا دارد و تا بازگشت رفلکس پلک زدن باید از چشم محافظت شود. در موردی که از ایتالیا گزارش شده، فلج ۱ ساعت و ۴۰ دقیقه پس از آمپول شروع شده و کوتاه بوده است. شکل دوم فلجی است که چند روز پس از درمان دندان شروع می‌شود و به فلج بل شبیه است.

دو مطالعه این شکل دوم را بررسی کرده‌اند. در بررسی گذشته‌نگر پژوهشگرانی از هاروارد و هامبورگ، در ۱۶ نفر از ۲٬۴۷۱ بیمار فلج صورت (۰٫۷ درصد) فلج ظرف ۳۰ روز پس از یک کار دندانی در همان طرف شروع شده است؛ شروع به‌طور میانگین ۳٫۹ روز پس از کار دندانی بوده، ۱۴ بیمار فلج بل و ۲ بیمار سندرم رمزی هانت داشته‌اند که شکلی از زوناست که اطراف گوش را درگیر می‌کند، و در نیمی از آن‌ها فلج نسبی ماندگار شده است. در مطالعه‌ای در کره، در ۱۱ نفر از ۹۲۴ بیمار (۱٫۲ درصد) فلج به‌طور میانگین ۳٫۲ روز (بین ۱ تا ۱۱ روز) پس از کار دندانی شروع شده و یافته‌های تشدید مغناطیسی به فلج بل شبیه بوده است. نویسندگان به بیدار شدن دوباره ویروس مشکوک‌اند. هر دو مطالعه گذشته‌نگرند و روی گروه‌های کوچک انجام شده‌اند؛ ثابت نمی‌کنند که کار دندانی باعث فلج شده است، فقط این ارتباط زمانی را نشان می‌دهند.

اشتباهی در جهت عکس هم وجود دارد: فلج صورت ممکن است تورمی با منشأ دندانی پنداشته شود. در موردی که در Dental Update گزارش شده، ضعف یک‌طرفه صورت دختری ۶ ساله ابتدا تورم صورت ناشی از دندان‌های پوسیده پنداشته شده و تشخیص فلج بل با تأخیر گذاشته شده است. تورم صورت را پُرتر می‌کند و می‌تواند گوشه دهان را بکشد، اما حرکت عضلات صورت را از بین نمی‌برد. اما تورمی که به پلک برسد و چشم را ببندد خودش نشانه اورژانسی جداگانه‌ای است. برای نشانه‌های اورژانسی تورم با منشأ دندانی می‌توانید صفحه جداگانه ما را ببینید؛ موضوع اینجا از دست رفتن حرکت عضلات است.

هیچ‌یک از دو فهرست برای تشخیص در خانه نیست، برای این است که روشن کنید به پزشک چه بگویید. در هر افتادگی ناگهانی اول با ۱۱۲ تماس گرفته می‌شود. فهرست اول نشانه‌هایی است که پس از کنار گذاشتن سکته مغزی نشان می‌دهد وضعیت به عصب صورت مربوط است؛ اگر موردی از فهرست دوم دارید، صبر نکنید.

ترتیب آگاهانه از خطرناک‌ترین احتمال شروع می‌شود. پس از کنار گذاشتن سکته مغزی، درباره علت و درمان فلج عصب صحبت می‌شود.

1. 1

   بررسی FAST و ۱۱۲

   در آینه نگاه کنید و لبخند بزنید یا از کسی که کنارتان است بخواهید لبخند بزند. سعی کنید هر دو بازو را رو به جلو بالا ببرید و بالا نگه دارید. جمله ساده‌ای بگویید. اگر افتادگی صورت، افتادن بازو یا اختلال گفتار وجود دارد، فوراً با ۱۱۲ تماس بگیرید. ساعت شروع نشانه‌ها را یادداشت کنید؛ اگر هنگام بیدار شدن متوجه شدید، آخرین ساعتی را که حالتان طبیعی بود بگویید. خودتان رانندگی نکنید.

2. 2

   اگر نشانه برطرف شد هم همین راه

   حتی اگر افتادگی و نشانه‌های دیگر در مدت کوتاهی برطرف شده باشد، NHS توصیه می‌کند هر کسی که در ۲۴ ساعت گذشته نشانه سکته مغزی داشته فوراً کمک بخواهد. آسوده شدن و صبر کردن تا صبح در این وضعیت تصمیم نادرستی است.

3. 3

   معاینه در اورژانس و در صورت نیاز تصویربرداری

   پزشک پیشانی، پلک، دهان، قدرت بازو و پا، گفتار، بینایی و تعادل را بررسی می‌کند. اگر احتمال سکته مغزی باشد، سی‌تی‌اسکن یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی مغز انجام می‌شود. MSD می‌نویسد که اگر یافته دیگری از دستگاه عصبی باشد یا فلج آهسته شروع شده باشد، تصویربرداری تشدید مغناطیسی توصیه می‌شود.

4. 4

   تشخیص فلج بل و جست‌وجوی علت

   تشخیص فلج بل نمونه‌وار با معاینه گذاشته می‌شود؛ آکادمی پزشکان خانواده آمریکا می‌نویسد که برای تشخیص به آزمایش یا تصویربرداری نیازی نیست. وقتی علت دیگری مطرح باشد، آزمایش‌هایی برای دیابت، بیماری لایم یا سارکوئیدوز درخواست می‌شود؛ معاینه گوش برای کنار گذاشتن عفونت گوش میانی و زونا انجام می‌شود.

5. 5

   دارو در ۷۲ ساعت اول

   در فلج بل پزشک معمولاً کورتون را شروع می‌کند و در برخی موارد داروی ضدویروس هم به آن می‌افزاید. NHS و MSD می‌نویسند که درمان وقتی در ۳ روز اول شروع شود مؤثرتر است. دارو و مدت آن را پزشکتان تعیین می‌کند؛ با داروهای قدیمی که در خانه دارید خودسرانه شروع نکنید.

6. 6

   محافظت از چشم

   اگر چشم بسته نشود، لایه شفاف آن ممکن است خشک شود و آسیب ببیند. NHS در طول روز قطره و پماد چشم و شب‌ها چسب جراحی‌ای که چشم را بسته نگه می‌دارد توصیه می‌کند. اگر در چشم درد، قرمزی یا تاری دید پیدا شد، همان روز به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

7. 7

   اگر پس از درمان دندان شروع شد، به پزشک چه بگویید

   روی کدام دندان چه کاری انجام شد، چه روزی، آمپول در کدام طرف زده شد؛ افتادگی بلافاصله پس از آمپول شروع شد یا چند روز بعد؛ بی‌حسی برطرف شد یا نه؛ آیا در گوش یا دهان تاول، تب یا تورم صورت هست. این اطلاعات جدا کردن اثر گذرای آمپول، فلج بل و عفونت را از یکدیگر آسان‌تر می‌کند.

8. 8

   پیگیری

   NHS توصیه می‌کند اگر نشانه‌ها ظرف ۳ هفته شروع به بهتر شدن نکردند، دوباره به پزشک مراجعه شود. اگر بهبود کند باشد، پزشک ممکن است آزمون هدایت عصبی و الکترومیوگرافی درخواست کند؛ MSD می‌نویسد که این آزمون‌ها به پیش‌بینی احتمال بهبود کمک می‌کنند.

سکته مغزی و فلج بل دو علت شایع‌ترند، اما تنها علت‌ها نیستند. MSD Manuals می‌نویسد که فلج عصب صورت اکنون وضعیتی به شمار می‌آید که تشخیص افتراقی خودش را دارد.

موارد زیر تصمیم‌های نادرستی هستند که در این وضعیت زیاد دیده می‌شوند، همراه با پیامدهایشان.

روند زیر برای کسی است که سکته مغزی در او کنار گذاشته شده و تشخیص فلج بل گرفته است. زمان‌ها از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند؛ برنامه پیگیری‌ای که پزشکتان می‌دهد در اولویت است.

1. ساعت‌های اول و ۳ روز اول

   فلج در عرض چند ساعت بیشتر می‌شود و به گفته MSD معمولاً در ۴۸–۷۲ ساعت به شدیدترین حالت خود می‌رسد. دارو در این دوره شروع می‌شود؛ مراقبت از چشم از روز اول لازم است.

2. هفته‌های اول

   ماندن لقمه در گونه هنگام غذا خوردن، بیرون ریختن مایعات از گوشه دهان و دشوار شدن ادای برخی صداها هنگام صحبت شایع است. غذاهای نرم، لقمه‌های کوچک و تمیز کردن فاصله میان گونه و لثه پس از غذا کارتان را آسان‌تر می‌کند.

3. هفته ۳

   NHS توصیه می‌کند اگر در این مدت بهبودی شروع نشد، دوباره به پزشک مراجعه شود. پزشک در صورت نیاز ممکن است آزمون‌های عصبی درخواست کند.

4. ۶ ماه

   NHS می‌نویسد که بیشتر افراد ظرف ۶ ماه بهبود می‌یابند و در برخی این زمان طولانی‌تر است. MSD بیان می‌کند که اگر مقداری از کار عصب باقی مانده باشد، بهبود کامل معمولاً در عرض چند ماه رخ می‌دهد.

5. اثرهای ماندگار

   در برخی افراد ممکن است ضعف ماندگار صورت، چشمی که مدام اشک می‌ریزد یا تغییر چشایی باقی بماند. MSD می‌نویسد که رشته‌های عصبی ممکن است در جهت نادرست رشد کنند و به حرکات هم‌زمان ناخواسته، مانند جنبیدن گوشه دهان هنگام پلک زدن، یا اشک‌ریزش چشم هنگام غذا خوردن بینجامند. آکادمی پزشکان خانواده آمریکا بیان می‌کند که در فلج شدید فیزیوتراپی ممکن است سودمند باشد.

اینجا رقمی نمی‌دهیم، چون دامنه کار بسته به علت افتادگی و شدت فلج بسیار فرق می‌کند. مواردی که دامنه را تعیین می‌کنند:

بررسی اورژانسی و تصویربرداری

اگر احتمال سکته مغزی باشد، سی‌تی‌اسکن یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی مغز و تحت نظر بودن در اورژانس لازم است.

جست‌وجوی علت

در فلج بل نمونه‌وار آزمایشی لازم نیست، اما وقتی علت دیگری مطرح باشد آزمایش خون، تصویربرداری از ریه و معاینه گوش اضافه می‌شود.

پیگیری چشم

اگر چشم بسته نشود، قطره، پماد و در صورت نیاز معاینه‌های چشم‌پزشکی بخشی از روند می‌شوند.

سرعت بهبود

در فلجی که کند بهبود می‌یابد یا شدید است، ممکن است آزمون‌های عصبی، فیزیوتراپی و پیگیری طولانی لازم شود.