Апексификация и регенеративное лечение: как спасти депульпированный зуб с несформированным корнем?

Когда постоянный зуб появляется во рту, его корень ещё не сформирован. Удлинение корня, утолщение его стенок и сужение верхушки продолжаются в последующие годы благодаря живому нерву зуба. Если в этот период удар по переднему зубу или глубокий кариес в жевательном зубе убивают нерв, это развитие останавливается. Остаётся корень с широко открытой верхушкой, тонкими стенками и малой длиной. Зуб во рту может выглядеть здоровым; проблему чаще всего замечают на снимке, по изменению цвета или по свищевому ходу (фистуле), открывающемуся на десне.

У зуба, нерв которого жив, но повреждён, цель другая: сохранить оставшуюся живой часть нерва и обеспечить естественное развитие корня. Это называется апексогенезом. А апексификация и регенеративное лечение предназначены для зубов, нерв которых уже не жив, то есть развился некроз. В какой ситуации находитесь Вы, врач определяет по тестам чувствительности, снимку и симптомам.

Классическую апексификацию долгие годы проводили так: в канал помещали гидроксид кальция, месяцами его обновляли и ждали образования твёрдой ткани на верхушке корня. Считается, что у этого метода есть цена: в лабораторном исследовании, опубликованном в Dental Traumatology, на зубах овец прочность на излом дентина, долго контактировавшего с гидроксидом кальция, со временем заметно снижалась и примерно за год уменьшилась вдвое. Это исследование на зубах животных, но оно согласуется с переломами, о которых часто сообщают у корней с тонкими стенками.

Поэтому сегодня апексификацию чаще всего делают с MTA. Канал очищают, на короткое время закладывают лекарство, затем на верхушку корня устанавливают пробку из MTA толщиной в несколько миллиметров, а поверх пробки пломбируют канал и восстанавливают зуб. В обзоре обзоров 2024 года, оценившем вместе 31 систематический обзор, MTA формировал барьер на верхушке корня быстрее, чем гидроксид кальция, а общие показатели успеха были схожими. Тот же обзор обзоров отмечает, что при MTA может наблюдаться изменение цвета зуба.

Регенеративная эндодонтия (её также называют реваскуляризацией или ревитализацией) работает по другой логике. Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации эндодонтистов (AAE), в первое посещение канал бережно промывают дезинфицирующим раствором низкой концентрации и закладывают в него гидроксид кальция или антибиотическую пасту низкой концентрации. Во второе посещение через 1–4 недели область за верхушкой корня слегка раздражают тонким инструментом, чтобы канал заполнился кровью, поверх образовавшегося сгустка помещают MTA или другой биокерамический цемент и закрывают зуб. AAE пишет, что вместо кровяного сгустка можно использовать и такие продукты из собственной крови пациента, как PRP или PRF.

Ответ на вопрос, какой метод лучше, неоднозначен. В зонтичном обзоре 2025 года, рассмотревшем 12 систематических обзоров, сравнивавших эти два вида лечения, показатели успеха и сохранности зуба у обоих методов во всех областях превышали 85 процентов и были схожими; регенеративное лечение превосходило по утолщению стенок корня и удлинению корня. Однако авторы подчёркивают, что доказательства слабые, а большинство обзоров низкого или критически низкого качества. Другой метаанализ 2022 года рекомендует отдавать предпочтение регенеративному лечению у зубов, где развитие корня очень недостаточно, а дентин остался очень тонким.

Регенеративное лечение подходит не для каждого зуба. Критерии отбора пациентов AAE таковы: зуб с погибшим нервом и открытой верхушкой корня, отсутствие необходимости в штифте (посте) в канале для окончательной реставрации, готовность пациента и семьи соблюдать наблюдение и отсутствие аллергии на применяемые препараты и антибиотики. AAE также рекомендует заранее рассказать пациенту, что ответа на лечение может не быть, может развиться изменение цвета коронки и корня, боль или инфекция и что альтернативы — апексификация с MTA, отказ от лечения или, если зуб нельзя спасти, удаление.

Успех оценивают не по одному показателю. AAE определяет для регенеративного лечения три цели: первичная цель — исчезновение симптомов и признаки заживления кости; вторичная цель — утолщение стенок корня или удлинение корня, результат желательный, но, возможно, не обязательный; третичная цель — ответ зуба на тест жизнеспособности. То есть если даже на снимке корень не удлиняется, но зуб остаётся во рту без боли, без воспаления и с зажившей костью, лечение считается достигшим своей основной цели.

Первый список — ситуации, в которых встаёт вопрос об апексификации или регенеративном лечении. Второй список — ситуации, в которых эти виды лечения могут не подходить или на первый план выходит другой путь. Решение принимается по результатам осмотра у Вашего стоматолога или специалиста по лечению каналов (эндодонтиста).

Ход ниже описывает рекомендации AAE по регенеративному лечению и обычные этапы апексификации с MTA. Детали меняются в зависимости от зуба и врача.

1. 1

   Диагностика

   Врач оценивает жизнеспособность зуба тестами, а степень развития корня и воспаление у верхушки корня — по снимку. AAE считает трёхмерную томографию (КЛКТ) настоятельно рекомендуемым инструментом при первичной оценке и наблюдении в ходе регенеративного лечения.

2. 2

   Информирование и согласие

   По AAE, пациенту и семье нужно рассказать, что понадобятся два или более посещения, что будут применяться противомикробные препараты, о возможных неблагоприятных исходах, таких как изменение цвета, отсутствие ответа на лечение, боль и инфекция, а также об альтернативах.

3. 3

   Первое посещение: очистка и лекарственная обработка

   Зуб обезболивают и изолируют резиновым платком (коффердамом). Канал обильно и бережно промывают гипохлоритом натрия низкой концентрации, высушивают и закладывают в него гидроксид кальция или тройную антибиотическую пасту низкой концентрации. Зуб закрывают временной пломбой.

4. 4

   Второе посещение (через 1–4 недели)

   Если симптомы прошли, канал промывают снова. При регенеративном лечении область за верхушкой корня слегка раздражают, чтобы канал заполнился кровью, и поверх сгустка помещают MTA или биокерамический цемент. А при апексификации на верхушку корня устанавливают пробку из MTA. Если признаки инфекции сохраняются, AAE рекомендует продлить или сменить лекарственную обработку.

5. 5

   Закрытие зуба

   Поверх слоя цемента ставят постоянную пломбу. AAE рекомендует на передних зубах использовать неокрашивающие материалы, чтобы уменьшить изменение цвета.

6. 6

   Наблюдение

   AAE рекомендует клинический и рентгенологический контроль на 6, 12 и 24-м месяце, а после первых двух лет — осмотр раз в год. При регенеративном лечении уменьшение воспаления у верхушки корня чаще всего видно в течение 6–12 месяцев, а утолщение стенок корня — чаще всего в течение 12–24 месяцев.

Ниже — альтернативы, о которых AAE рекомендует рассказывать пациенту, и другие пути, которые обсуждают на практике.

Ниже — известные неблагоприятные исходы этих видов лечения и неверные решения, которые часто принимают семьи.

При этих видах лечения заживление измеряют не днями, а месяцами. Ход ниже — обычное течение, которое описывает AAE.

1. Между посещениями (1–4 недели)

   AAE пишет, что боль, отёк или свищевой ход на десне (фистула) чаще всего проходят между первым и вторым посещением. Если временная пломба выпала, сразу сообщите врачу.

2. 6–12 месяцев

   Уменьшение воспаления у верхушки корня на снимке чаще всего видно в этот период.

3. 12–24 месяца

   При регенеративном лечении утолщение стенок корня чаще всего видно в этот период, раньше заметного увеличения длины корня.

4. После второго года

   AAE рекомендует осмотр раз в год. То, что зуб снова начнёт отвечать на тест жизнеспособности, возможно, но это не всегда ожидаемый результат.

Мы не называем здесь цифр; объём этих видов лечения меняется в зависимости от зуба и хода заживления. Основные факторы, определяющие объём:

Выбранный метод

Классическая апексификация гидроксидом кальция требует многих посещений, апексификация с MTA и регенеративное лечение обычно — двух.

Визуализация

Оценка и наблюдение с помощью томографии меняют объём.

Срок наблюдения

Не менее двух лет нужны регулярные осмотры и снимки.

Дополнительные процедуры

Устранение изменения цвета, восстановление при переломе или второй метод при отсутствии ответа на лечение — отдельные процедуры.