Что такое покрытие пульпы? Можно ли при глубоком кариесе избежать лечения каналов?

В самой глубине зуба находится пульпа — живая ткань, в которой проходят нервы и сосуды. По мере того как кариес продвигается сквозь эмаль и лежащий под ней дентин и приближается к пульпе, пульпа воспаляется (пульпит). При классическом подходе, если пульпа обнажена или воспаление зашло далеко, проводят лечение каналов и пульпу удаляют полностью. А методы, называемые витальной терапией пульпы, нацелены на то, чтобы сохранить зуб живым, сберегая всю пульпу или её часть. Согласно заявлению Американской ассоциации эндодонтистов (AAE) 2021 года, к этим методам относятся непрямое и прямое покрытие пульпы, а также частичная и полная пульпотомия.

При непрямом покрытии пульпы во время удаления глубокого кариеса над пульпой оставляют тонкий слой дентина, закрывают его защитным материалом и ставят пломбу. Пульпу вообще не вскрывают. При поэтапном удалении кариеса ближайший к пульпе кариес в первый визит оставляют, зуб временно закрывают, а через несколько месяцев, во второй визит, когда пульпа уже выработала защитный дентин, удаляют оставшийся кариес. При избирательном удалении кариеса ближайший к пульпе мягкий дентин не удаляют вовсе и зуб пломбируют постоянно.

При прямом покрытии пульпы пульпа уже обнажена. Вскрытие может произойти во время удаления кариеса или случайно на здоровом зубе, например при препарировании под коронку. Кровотечение в точке вскрытия останавливают, а пульпу непосредственно закрывают материалом. При частичной пульпотомии удаляют несколько миллиметров пульпы в точке вскрытия, при полной — всю пульпу коронковой части зуба, сохраняя пульпу в корне. В турецкоязычных источниках определения непрямого и прямого покрытия иногда путают; различие основано на том, вскрыта ли пульпа.

При глубоком кариесе самые сильные доказательства говорят о ценности того, чтобы пульпу вообще не вскрывать. В рандомизированном исследовании в шести центрах Скандинавии с участием 314 взрослых при кариесе, захватывающем три четверти дентина или больше, поэтапное удаление по сравнению с полным удалением кариеса за один визит заметно уменьшило число вскрытий пульпы и повысило долю зубов, у которых через год пульпа оставалась живой, а область верхушки корня здоровой. Обзор Cochrane 2021 года тоже показал, что при глубоком кариесе постоянных зубов полное удаление кариеса связано с большим числом неудач, чем поэтапное или избирательное; однако достоверность доказательств в большинстве сравнений была от умеренной до очень низкой.

Самый яркий результат того же скандинавского исследования касается зубов, у которых пульпа была вскрыта из-за кариеса. 58 пациентов со вскрытой пульпой распределили на прямое покрытие пульпы или частичную пульпотомию; при наблюдении дольше года доля зубов с живой пульпой и здоровой областью верхушки корня составила 31,8 % при прямом покрытии и 34,5 % при частичной пульпотомии, и разница была незначимой. Авторы сделали вывод, что в этих условиях у витальной терапии пульпы плохой прогноз, и рекомендовали поэтапный подход, сосредоточенный на том, чтобы при глубоком кариесе не вскрывать пульпу. Результаты заметно ниже показателей исследований с более новыми материалами, о которых говорится ниже; кроме того, исследования различаются по отбору пациентов и определению успеха.

Материал имеет значение. В рандомизированном исследовании в 35 клиниках США с участием 376 пациентов вероятность неудачи прямого покрытия пульпы через 2 года (потребность в лечении каналов или удалении) составила 31,5 % с гидроксидом кальция и 19,7 % с MTA. Согласно заявлению AAE, для витальной терапии пульпы (покрытия и пульпотомии вместе) MTA и другими кальций-силикатными цементами на постоянных зубах с диагнозом необратимого пульпита описан успех за 1–2 года от 85 до 100 %; для гидроксида кальция, стеклоиономера и материалов на полимерной основе этот диапазон составляет от 43 до 92 %.

Между профессиональными обществами есть важное расхождение во мнениях, и знать о нём полезно, чтобы понимать подход Вашего врача. Европейские исследования и обзор Cochrane поддерживают поэтапное или избирательное удаление, при котором при глубоком кариесе часть кариеса оставляют, чтобы не вскрыть пульпу. А AAE в заявлении 2021 года выступает за полное удаление инфицированного дентина, а при вскрытии пульпы — за её непосредственный осмотр под увеличением и решение по его результатам, сколько пульпы сохранять; оставшийся кариес, пишет AAE, может поддерживать в пульпе скрытое воспаление. Европейское общество эндодонтии (ESE) в 2019 году тоже опубликовало отдельное заявление о тактике при глубоком кариесе и обнажённой пульпе.

Главное, что определяет шансы покрытия пульпы, — степень воспаления пульпы, но точно измерить её до лечения невозможно. AAE пишет, что холодовой и электрический тесты измеряют на самом деле не жизнеспособность пульпы, а её чувствительность, что преувеличенная и затяжная болевая реакция на холод указывает на более тяжёлое воспаление, а боль при постукивании по зубу говорит о необратимом воспалении пульпы. В заявлении отмечается, что непосредственное наблюдение за вскрытой пульпой под микроскопом и то, останавливается ли кровотечение, дают дополнительную информацию и что в последние годы обсуждается возможность витальной терапии и для некоторых пульп с симптомами.

Окончательное решение принимают по результатам осмотра, тестов, рентгена и вида пульпы во время лечения. Если Вы сообщите врачу о признаках ниже, принять решение будет проще.

Ниже описана общая схема. Какой шаг применят, определяют глубина кариеса, состояние пульпы и подход, которого придерживается Ваш врач.

1. 1

   Диагностика

   Врач расспрашивает об истории боли, проводит холодовой тест и перкуссию, делает рентген. Спонтанная боль, ночная боль и боль, которая держится после холода, — важные подсказки о состоянии пульпы; сообщите о них сами.

2. 2

   Анестезия и изоляция

   Область обезболивают местной анестезией. Чтобы защитить зуб от бактерий слюны, его изолируют резиновым платком (коффердамом); при процедуре, в ходе которой может обнажиться пульпа, этот шаг важен.

3. 3

   Удаление кариеса

   В зависимости от подхода врача кариес либо удаляют полностью, либо оставляют ближайшую к пульпе часть. При поэтапном подходе зуб в этот визит временно закрывают, а оставшийся кариес удаляют через несколько месяцев во второй визит.

4. 4

   Если пульпа вскрыта, остановка кровотечения

   По данным AAE, кровотечение обычно останавливают, промывая вскрытую пульпу раствором гипохлорита натрия 5–10 минут или прикладывая смоченный этим раствором ватный шарик. Если кровотечение не останавливается, более глубокая часть пульпы тоже может быть воспалена; врач может перейти к частичной или полной пульпотомии.

5. 5

   Нанесение защитного материала

   Пульпу или близкий к ней дентин закрывают MTA или другим кальций-силикатным цементом, иногда гидроксидом кальция. Эти материалы помогают пульпе сформировать под ними новый мостик твёрдой ткани.

6. 6

   Немедленная герметичная пломба

   AAE пишет, что немедленное закрытие зуба постоянной герметичной пломбой после витальной терапии пульпы — сильный фактор успеха. Если зуб нужно покрыть коронкой, это планируют после периода ожидания без симптомов.

7. 7

   Наблюдение

   На контрольных осмотрах спрашивают о симптомах, повторяют холодовой тест и при необходимости делают рентген. Осталась ли пульпа живой и не развилось ли воспаление у верхушки корня, становится понятно только со временем.

При глубоком кариесе варианты выстраиваются по тому, какую часть пульпы удаётся сохранить. Какой подходит, зависит от состояния пульпы и данных врача.

Если покрытие пульпы удалось, оно сохраняет зуб живым и избавляет от лечения каналов. Если не удалось, чаще всего оно лишь выигрывает какое-то время. Сведения ниже помогут правильно выстроить ожидания.

Течение после покрытия пульпы различается от зуба к зубу. Ниже описан обычный ход событий; приоритет у плана наблюдения, который дал Ваш врач.

1. Первые дни

   Зуб может быть несколько чувствителен к холоду и при накусывании. Ожидается, что чувствительность будет постепенно уменьшаться; если она нарастает или переходит в спонтанную боль, это важный признак.

2. Первые недели

   Если проводилось поэтапное удаление кариеса, зуб закрыт временной пломбой. В этот период нужно беречь временную пломбу и не пропустить дату второго визита.

3. Если нужна коронка

   AAE рекомендует перед покрытием зуба коронкой после покрытия пульпы выдержать период ожидания без симптомов и оценить риск перелома зуба.

4. Долгосрочные осмотры

   В исследованиях зубы с покрытием пульпы наблюдали от 1 до 2 лет и дольше. Врач проверяет холодовым тестом и рентгеном, осталась ли пульпа живой.

Цифр мы здесь не приводим, потому что объём работ зависит от глубины кариеса и выбранного подхода. Статьи, определяющие цену:

Подход и число визитов

Непрямое покрытие пульпы за один визит и поэтапное удаление кариеса или пульпотомия за два визита — разные процедуры.

Используемый материал

MTA и другие кальций-силикатные цементы — статья расходов, отличная от гидроксида кальция; в исследованиях они были связаны с лучшими результатами.

Пломба или коронка

Постоянная пломба или коронка поверх покрытия пульпы — значительная статья общей суммы.

Вероятность неудачи

Если покрытие пульпы не удастся, понадобится лечение каналов. Принимая решение, учитывайте и эту возможность.