Резекция верхушки корня: кому её делают и насколько она успешна?

Цель лечения каналов — удалить бактерии из зуба и герметично запломбировать канал. Если лечение не удалось, в кости вокруг верхушки корня сохраняется воспаление (апикальный периодонтит): зуб болит при накусывании, на десне появляется пузырёк с отделяемым или тёмная область у верхушки корня на рентгене не уменьшается. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) описывает для этой ситуации два пути: заново вскрыть и очистить канал сверху (повторное лечение каналов) или добраться до верхушки корня напрямую через десну (резекция верхушки корня).

В публикации AAE для врачей ситуации, в которых операция на верхушке корня выходит на первый план, перечислены так: очаг у верхушки корня сохраняется, хотя лечение каналов проведено правильно; в зубе большой штифт и готовая коронка, особенно на верхних передних зубах; обызвествлённые (кальцинированные) каналы, которые невозможно пройти сверху; отломанный инструмент в апикальной половине корня; выведение пломбировочного материала за верхушку корня; резкие изгибы корня, недоступные сверху; неудачная предыдущая операция на верхушке корня, выполненная по старой методике.

Общее у этих ситуаций то, что повторное вскрытие канала сверху либо не позволяет добраться до источника проблемы, либо грозит повредить зуб. Например, AAE пишет, что при попытке извлечь сломанный инструмент сверху может быть сточен дентин, несущий корень, и это повышает риск неустранимой продольной трещины корня. Зубы с большим штифтом и готовой коронкой AAE тоже относит к ситуациям, когда операция выходит на первый план. В таких случаях операция на верхушке корня позволяет напрямую добраться до места проблемы, оставив коронку и штифт на месте.

Сегодняшняя операция на верхушке корня отличается от вмешательства по старой методике. Раньше в кости делали большое окно, верхушку корня срезали наискосок и закладывали в неё амальгаму. При современной методике (эндодонтической микрохирургии) вмешательство проводят под микроскопом через маленькое костное окно диаметром около 3–4 мм; отсекают последние 3 мм корня, а конец канала на глубину 3 мм готовят ультразвуковыми насадками и пломбируют биосовместимым материалом (чаще всего MTA). AAE приводит данные, что отсечение 3 мм верхушки устраняет 98 % апикальных разветвлений и 93 % боковых каналов.

Эта разница в методике прямо отражается на успехе. В метаанализе 2010 года объединённый успех операций на верхушке корня по старой методике составил 59 %, а при микрохирургии 94 %. В обновлённом метаанализе 2013 года успех современной методики через 1 год составил 89 %; использование микроскопа или эндоскопа было связано с лучшим результатом, чем увеличительные очки, а MTA — чем другие материалы для пломбирования верхушки. Поэтому имеет смысл спросить врача, работает ли он под микроскопом и каким материалом запломбирует верхушку корня.

Долгосрочная картина осторожнее. В швейцарском исследовании, где наблюдали 191 зуб, заживление составило 83,8 % через 1 год и снизилось до 75,9 % через 5 лет; то есть часть успеха со временем была утрачена. В том же исследовании выделились два фактора: уровень кости по бокам зуба (при потере кости больше 3 мм заживление падало до 52,9 %) и материал для пломбирования верхушки (86,4 % с MTA, 67,3 % с SuperEBA). В южнокорейской когорте из 309 зубов, наблюдавшейся от 10 до 17,5 лет, через 10 лет во рту оставались 80,5 % зубов, а доля зубов, отвечавших критерию полного успеха, составила 63,4 %.

В корейском исследовании долгосрочный результат определяли вид зуба, его подвижность, размер очага до операции, соотношение длины коронки и корня и наличие полной коронки на зубе в период наблюдения. Обзор 2020 года тоже перечислил как факторы, влияющие на результат, курение, положение и вид зуба, дефекты дентина вроде трещины корня, уровень межзубной кости и материал для пломбирования верхушки. Поскольку после операции корень укорачивается, баланс соотношения коронки и корня приобретает особое значение для зубов, у которых костная опора уже уменьшена.

Доказательства для сравнения с повторным лечением ограничены. Обзор Cochrane 2016 года пишет, что по заживлению при наблюдении 1, 4 и 10 лет ни один из двух методов явно не превосходит другой, но качество доказательств очень низкое. В том же обзоре в прооперированной группе заметно больше людей сообщали о боли в первую неделю. Доказательств того, что профилактический антибиотик уменьшает послеоперационную инфекцию, не нашли.

Это разделение становится ясным после клинического осмотра, рентгена и чаще всего трёхмерной томографии. Ситуации из второго списка означают не то, что зуб обязательно будет потерян, а то, что ожидания от операции ниже.

Ниже описан общий ход современной операции на верхушке корня под микроскопом. Детали зависят от положения зуба и методики врача.

1. 1

   Планирование и визуализация

   Врач оценивает качество лечения каналов зуба, размер очага у верхушки корня, уровень кости и близлежащие структуры. На нижней челюсти к верхушкам корней может подходить нерв челюсти и место выхода нерва, обеспечивающего чувствительность губы, на верхней — пазуха; поэтому чаще всего назначают трёхмерную томографию.

2. 2

   Анестезия и отслаивание десны

   Вмешательство проводят под местной анестезией. Десну через небольшой разрез отслаивают так, чтобы обнажить кость над верхушкой корня. По данным обзора Cochrane, вид разреза десны может влиять на сохранение треугольника десны между зубами (сосочка).

3. 3

   Костное окно и удаление воспалённой ткани

   В кости над верхушкой корня делают маленькое окно диаметром около 3–4 мм. Воспалённую ткань вокруг верхушки корня удаляют; при необходимости её отправляют на гистологическое исследование.

4. 4

   Отсечение и осмотр верхушки корня

   Последние 3 мм корня отсекают прямо или с очень небольшим наклоном. Срезанную поверхность корня осматривают под микроскопом; здесь можно увидеть пропущенный канал, соединение между каналами или трещину.

5. 5

   Подготовка и пломбирование верхушки корня

   Конец канала готовят ультразвуковыми насадками на глубину около 3 мм и пломбируют биосовместимым материалом, чаще всего MTA. В одном исследовании из обзора Cochrane пломбирование верхушки корня MTA было связано с лучшим заживлением за 1 год, чем только исправление старой пломбировки канала.

6. 6

   Швы и контроль

   Десну укладывают на место и закрывают тонкими швами. Врач назначает срок снятия швов и график контрольных снимков. Заживление кости занимает месяцы, и результат оценивают по контрольному рентгену.

Для зуба, где лечение каналов не удалось, варианты обычно такие: повторное лечение, операция на верхушке корня и удаление. Что пробовать первым, определяют строение зуба и костная опора.

Операция на верхушке корня — небольшое хирургическое вмешательство, но, как у любой операции, у неё есть риски. Полезно заранее обсудить с врачом следующее.

У заживления два уровня: десна и мягкие ткани восстанавливаются за несколько дней, а заживление кости у верхушки корня занимает месяцы. Приоритет у инструкций по уходу, которые дал Ваш врач.

1. Первые дни

   Возможны боль, отёк и иногда синяк; по данным Cochrane, в первую неделю боль после операции бывает чаще, чем после повторного лечения. Принимайте обезболивающее, рекомендованное врачом, в первый день прикладывайте холод снаружи и не трогайте швы языком или пальцем.

2. Первая неделя

   Предпочитайте мягкую пищу, старайтесь не жевать на стороне операции и очищайте участок бережно, так, как объяснил врач. Швы снимают в этот период или в срок, указанный врачом.

3. Первые месяцы

   Костная полость у верхушки корня постепенно заполняется. Даже если зуб в это время не беспокоит, настоящий показатель заживления — контрольный снимок.

4. Через 1 год и позже

   Большинство исследований впервые оценивают результат через 1 год; швейцарское исследование показало, что через 5 лет часть зубов снова перешла в группу незаживших. Продолжайте осмотры с интервалом, который советует врач, и следите, чтобы на зубе была прочная коронка.

Цифр мы здесь не приводим, потому что объём работ сильно зависит от положения зуба и сложности операции. Статьи, определяющие цену:

Положение зуба и число корней

Добраться до однокорневого переднего зуба гораздо проще, чем до многокорневого моляра рядом с пазухой или нервом.

Визуализация

Нужна ли трёхмерная томография, влияет на итоговую сумму.

Методика и материал

Использование микроскопа и материал для пломбирования верхушки (например, MTA) — статьи, связанные и с успехом, и со стоимостью.

Костный трансплантат или дополнительные процедуры

Если при большом очаге в костную полость нужно поместить трансплантат или мембрану, объём работ увеличивается.

Следующий шаг при неудаче

Если операция не удастся, может встать вопрос об удалении и замещении имплантом или мостом; принимайте решение с учётом этой возможности.