ضمور العظم حول الزرعة: ما القدر الطبيعي منه، ومتى يكون مرضًا؟

بعد وضع الزرعة في العظم يمرّ العظم المحيط بها بفترة التئام وتكيّف. فالحفرة التي تُفتح أثناء الجراحة، وإفساح اللثة مكانًا لنفسها في الجزء العلوي من الزرعة، وتركيب التركيبة، قد تؤدّي إلى إعادة تشكّل صغيرة في حافة العظم. ولهذا تعرّف دراسةُ التعريف المعدّة لورشة العمل العالمية لعام 2017 الزرعةَ السليمة بأنها «عدم وجود فقدان عظمي إضافي بعد الالتئام الأول». أي أن المعيار ليس انعدام التغيّر، بل مستوى عظم توقّف بعد الالتئام.

ويضيف تقرير الإجماع للورشة نفسها تفصيلًا مهمًّا آخر: الزرعة التي قلّ دعمها العظمي قد تكون سليمة أيضًا. فمثلًا إذا بقي العظم أدنى بعد التهاب عولج في الماضي لكنه ثابت منذ سنوات، فهذا وحده ليس مرضًا. والحاسم ليس أين يوجد العظم، بل هل يتقدّم أم لا وهل يوجد حوله التهاب أم لا.

وفي جانب المرض صورتان. التهاب الغشاء المخاطي حول الزرعة التهاب يصيب اللثة وحدها: هناك احمرار وتورّم ونزف عند السبر لكن لا فقدان عظمي إضافي بعد الالتئام الأول. أما التهاب ما حول الزرعة (peri-implantitis) فهو بتعريف تقرير الإجماع مرض مرتبط بالبلاك الجرثومي، يسير بالتهاب في النسيج المحيط بالزرعة ثم بفقدان عظمي متقدّم. وعلاماته النزف أو الصديد عند السبر، وتعمّق الجيوب أو تراجع حافة اللثة، وفقدان العظم في صورة الأشعة.

ولهذا لا تستطيع صورة أشعة واحدة أن تحسم التمييز. فدراسة التعريف تعرّف التهاب ما حول الزرعة بعمق جيب يزداد قياسًا إلى القيم المسجّلة بعد تركيب التركيبة وبفقدان عظمي يُرى في صورة الأشعة بعد الالتئام الأول. ويوصي تقرير الإجماع أيضًا بأن يأخذ الأطباء صورة أشعة أولية وقياسًا للجيوب عند اكتمال التركيبة. وإذا لم توجد صورة أشعة قديمة فالورشة تعطي عتبة: أن يكون مستوى العظم في صورة الأشعة أدنى بمقدار 3 ملم أو أكثر مع النزف عند السبر، وأن يكون عمق الجيب 6 ملم أو أكثر، يدلّ على التهاب ما حول الزرعة.

والسرعة في المرحلة المبكرة تعطي إشارة أيضًا. ففي دراسة تُوبعت فيها 508 زرعات في المنطقة الخلفية من الفك العلوي، كان 96% من الزرعات التي فقدت أكثر من 2 ملم من العظم في الشهر 18 قد فقدت 0.44 ملم أو أكثر في القياس المأخوذ بعد 6 أشهر من تركيب التركيبة. واقترحت الدراسة التالية للمجموعة نفسها على 590 زرعة أن يكون الفقدان الذي يتجاوز 0.5 ملم بعد 6 أشهر من تركيب التركيبة عتبة يجب متابعتها. وهذه دراسات رصدية لمجموعة بحثية واحدة وليست حدًّا عامًّا؛ لكنها تبيّن لماذا يجب الاحتفاظ بصور أشعة السنة الأولى.

قد يبدأ التهاب ما حول الزرعة أبكر مما يُظنّ. ففي دراسة في السويد فُحص فيها 588 مريضًا اختيروا عشوائيًا ووُضعت لهم زرعات قبل 9 سنوات، كان لدى 45% من المرضى فقدان عظمي أكثر من 0.5 ملم مع نزف أو صديد، ولدى 14.5% التهاب ما حول الزرعة المتوسط أو المتقدّم بفقدان أكثر من 2 ملم. وفي تحليل التقدّم المُجرى على البيانات نفسها، كان الفقدان الذي يتجاوز 0.5 ملم قد بدأ عند بلوغ السنة 3 في 66% من الزرعات المصابة، ولم يكن الفقدان يتقدّم في خطّ مستقيم بل بتسارع متزايد.

أقوى الأسباب المعروفة لفقدان العظم تعود إلى المريض والعناية. فمراجعة التهاب ما حول الزرعة في ورشة 2017 تعدّ الإصابة السابقة بمرض اللثة (periodontitis)، وقصور تنظيف البلاك، وعدم الحضور إلى العناية المنتظمة بعد الزرعة، عوامل خطر ذات أدلة قوية. أما إسمنت اللصق الباقي تحت اللثة، وغياب اللثة الصلبة حول الزرعة، وموضع الزرعة الذي يصعّب التنظيف، فالأدلة عليها محدودة. وبينما لا تجد المراجعة نفسها البيانات قاطعة في التدخين والسكري، يعدّ الاتحاد الأوروبي لأمراض اللثة (EFP) التدخين من عوامل الخطر الرئيسية.

أما فقدان العظم الذي يتقدّم دون علامة التهاب فنادر. فالمراجعة نفسها تكتب أن فقدان العظم المتقدّم حول الزرعة قلّما يُرى حين لا توجد علامة التهاب في النسيج الرخو. والأسباب الميكانيكية مثل اختلال الإطباق أو الحمل الزائد تُناقش في العيادة، لكن الأدلة على أنها تسبّب فقدان العظم وحدها محدودة. ومعنى ذلك عمليًا: حين يُرى في صورة الأشعة فقدان متقدّم يُبحث أولًا عن الالتهاب.

القائمة الأولى توحي غالبًا بمستوى عظم يتوافق مع فترة الالتئام أو بقي ثابتًا؛ فناقشها مع طبيبك في مراجعتك المعتادة. وإذا انطبق عليك بند من القائمة الثانية فينبغي التفكير في التهاب أو فقدان متقدّم وألّا يُنتظر الموعد. والتمييز القاطع يحسمه الفحص وصورة الأشعة.

الترتيب مهمّ: تُستبعد أولًا الحالة العاجلة، ثم يُبحث عن الالتهاب، وفي الآخر يُحدَّد سبب الفقدان ومداه.

1. 1

   السؤال عن العلامات العاجلة

   إذا وُجدت صعوبة في التنفّس أو الكلام أو البلع، أو تورّم كبير في الفم، أو تعذّر فتح الفم، أو تورّم في العين، فالتقييم يُجرى في قسم الطوارئ؛ اتصل بالرقم 112. وإذا لم توجد هذه فالخطوات التالية تُجرى في العيادة.

2. 2

   فحص اللثة وقياس الجيب

   يُقاس بمسبار رفيع عمق الجيب حول الزرعة، ويُنظر هل يوجد نزف أو صديد. ودراسة التعريف تعدّ عمق الجيب الذي يزداد قياسًا إلى القياس المأخوذ بعد تركيب التركيبة أحد معايير التهاب ما حول الزرعة.

3. 3

   أخذ صورة أشعة ومقارنتها بالقديمة

   الصورة الواحدة تُظهر أين يوجد العظم، أما المقارنة فتُظهر هل يتقدّم أم لا. وإذا كانت لديك صورك من يوم تركيب التركيبة ومن السنوات التالية فخذها معك؛ وإذا أُخذت في عيادة أخرى فاطلب نسختها الرقمية.

4. 4

   استخدام عتبة الورشة إذا لم توجد صورة قديمة

   مستوى عظم أدنى بمقدار 3 ملم أو أكثر في صورة الأشعة مع النزف، وعمق جيب 6 ملم أو أكثر، يدلّان على التهاب ما حول الزرعة حتى دون سجلّ قديم. والعلامات التي دون هذه العتبة تُقيَّم بالمتابعة وبقياس جديد.

5. 5

   البحث عن الأسباب

   يُسأل ويُنظر في شكل جسر لا يمكن تنظيفه، وبقايا إسمنت باقية تحت اللثة، وبرغي مرتخٍ، وموضع الزرعة، والتدخين، ومرض اللثة السابق. والعلاج الذي يُجرى دون زوال السبب لا يدوم.

6. 6

   تخطيط العلاج على درجات

   بالترتيب الذي يشرحه EFP: أولًا تنظيف احترافي بلا جراحة وغسول أو جل بالكلورهيكسيدين؛ وإعادة التقييم عادةً بعد 6 أسابيع. وعند اللزوم مضاد حيوي، ثم الجراحة: طُعم عظمي، أو تصحيح عدم انتظام العظم، أو صقل سطح الزرعة المكشوف.

الخيارات ليست متنافسة فيما بينها؛ وفي الغالب تُطبَّق بالتتابع. وما يحدّد أيّها يناسبك هو درجة الفقدان وشكله وسببه.

ما يصعّب هذه الصورة هو صمتها. وما يلي قرارات تُتّخذ بحسن نيّة لكنها تبدّد العظم.

العظم المفقود لا يعود من تلقاء نفسه. والهدف الواقعي للعلاج إيقاف التقدّم وحفظ العظم الباقي؛ ومقياس النجاح أن يبقى المستوى ثابتًا في صور الأشعة التالية.

1. التقييم الأول

   يُحدَّد بالفحص وقياس الجيب ومقارنة صور الأشعة هل الفقدان يعود إلى فترة الالتئام أم إلى الالتهاب. وإذا وُجد التهاب بدأ العلاج في هذه المرحلة.

2. العلاج بلا جراحة وإعادة التقييم

   بحسب EFP تُجرى إعادة التقييم عادةً بعد 6 أسابيع: يُنظر هل توقّف النزف وهل صارت الجيوب أقلّ عمقًا.

3. الجراحة عند اللزوم

   تُخطَّط بعد السيطرة على الالتهاب. وبعد الالتئام قد يتراجع مستوى اللثة قليلًا إلى الخلف وقد يصير جزء من الزرعة أكثر ظهورًا؛ فناقش ذلك من البداية.

4. المتابعة طويلة الأمد

   في الزرعة التي مرّت بفقدان عظمي مرة تُقرَّب فترات المراجعة. ويوصي EFP بصورة أشعة مرة في السنة؛ ومقارنة كل صورة بسابقتها هي المقياس الوحيد الذي يبيّن هل نفع العلاج أم لا.

لا نعطي رقمًا واحدًا، لأن العلامة نفسها قد تنتهي بموعد مراجعة، وقد تمتدّ إلى إعادة عمل الزرعة. والبنود التي تحدّد المدى:

المرحلة التي اكتُشف فيها

الصورة التي تصيب اللثة وحدها قد تنتهي بالعلاج بلا جراحة. والصورة التي تقدّمت إلى العظم تتطلّب جراحة وجلسات إضافية ومتابعة طويلة.

عدد الزرعات المتأثّرة

منطقة واحدة وفقدان منتشر في عموم الفم ليسا العمل نفسه. وإذا كان السبب مشتركًا شمل العلاج الفم كلّه أيضًا.

هل ستتغيّر التركيبة أم لا

إذا كان المصدر شكل جسر لا يمكن تنظيفه كانت إعادة عمل التركيبة البند الأكبر في التكلفة.

هل يمكن حفظ الزرعة أم لا

إذا لزمت الإزالة تواصل المسار بالالتئام وإعادة التقييم وزرعة جديدة؛ وهو سيناريو أوسع بكثير من التدخّل المبكر.