Retinə olunmuş (gömülü) ağıl dişi: çəkilməlidir, yoxsa gözləmək olar?

Ağıl dişləri adətən yeniyetməliyin sonu ilə iyirmi yaşların əvvəli arasında çıxır. Çənədə yer qalmayıbsa, diş yan yataraq, irəli əyilərək və ya tamamilə sümüyün içində qalaraq retinə olunur. Bəziləri diş ətinin üstündə yalnız bir küncünü göstərir; buna qismən retinə olunmuş diş deyilir. NHS yazır ki, kifayət qədər yer olmadıqda ağıl dişləri ağrı və şişkinlik, diş əti iltihabı, araya yemək ilişməsi, kariyes, diş əti xəstəliyi, kista və absess kimi problemlərə səbəb ola bilər, amma problem yaratmayan diş adətən yerində saxlanılıb izlənilir.

Uzun illər geniş yayılmış təcrübə problem yaratmasın deyə retinə olunmuş ağıl dişlərini erkən çəkmək idi. NICE 2000-ci ildə bu barədə aydın qərar dərc etdi: problem tapıntısı olmayan retinə olunmuş ağıl dişlərinin profilaktik məqsədlə çəkilməsindən imtina edilməli, cərrahi çəkilmə yalnız xəstəlik tapıntısı olan pasiyentlərlə məhdudlaşdırılmalıdır. Dişin üzərində ərp yığılması risk amili sayılır, amma tək başına əməliyyat səbəbi sayılmır.

Sübutların mənzərəsi bu qərarı dəyişmədi. 2020-ci il tarixli Cochrane icmalı əlamət verməyən və xəstəlik tapıntısı olmayan retinə olunmuş ağıl dişlərinin çəkilməli, yoxsa saxlanılmalı olduğuna qərar vermək üçün kifayət qədər sübut olmadığı nəticəsinə gəldi. Həmin icmal bu dişlərin saxlanılmasının uzunmüddətli perspektivdə qonşu ikinci böyük azı dişində diş əti xəstəliyi riski ilə əlaqəli ola biləcəyini (416 sağlam kişini izləyən yeganə müşahidə tədqiqatına əsaslanaraq), amma bu sübutun etibarlılığının çox aşağı olduğunu qeyd edir. İcmalın tövsiyəsi qərarın pasiyentin üstünlükləri və həkimin klinik qiymətləndirməsi ilə birlikdə verilməsi, diş saxlanılarsa, müntəzəm fasilələrlə yoxlanılmasıdır.

Tez-tez eşidilən əsaslandırma ağıl dişlərinin ön dişləri itələdiyi və onların əyri düzülməsinə səbəb olduğudur. Cochrane icmalındakı yeganə randomizə olunmuş tədqiqatda əvvəllər ortodontik müalicə almış gənclərdə əlamət verməyən retinə olunmuş ağıl dişlərinin çəkilməsinin beş il sonra diş sırasının ölçülərinə klinik baxımdan əhəmiyyətli təsiri aşkar edilmədi. Bu tədqiqatda sistematik xəta riski yüksəkdir; yenə də dişlərin əyri düzülməsinin qarşısını almaq üçün sağlam ağıl dişini çəkdirməyi dəstəkləyən güclü sübut yoxdur.

Dişin çəkilməsini tələb edən tapıntılar NICE-da tək-tək sadalanır: müalicə edilə bilməyən kariyes, müalicə edilə bilməyən pulpa və ya kök ucu iltihabı, üzə yayılan iltihab (sellülit), absess və sümük iltihabı (osteomielit), dişin özündə və ya qonşu dişdə kök əriməsi, dişin sınması, diş follikulunda kista və ya tumor kimi xəstəlik, çənə cərrahiyyəsinə mane olan dişlər və tumor əməliyyatı sahəsindəki dişlər. Perikoronit üçün NICE-ın meyarı belədir: ilk epizod, xüsusilə şiddətli deyilsə, əməliyyat səbəbi sayılmamalıdır; ikinci və sonrakı epizodlar isə dişin çəkilməsi üçün uyğun əsas kimi qəbul edilir. NICE epizodların sayının və ağırlığının qərara nə dərəcədə təsir etməli olduğunun aydın olmadığını da ayrıca qeyd edir.

Alt ağıl dişində ən çox danışılan risk alt çənənin içindən keçən və alt dodağa, çənəyə və dişlərə hissiyyat daşıyan sinirdir (aşağı alveol siniri). Dilin yan tərəfində də dilə hissiyyat daşıyan sinir (dil siniri) keçir. 23 tədqiqatı və 44.171 alt ağıl dişinin çəkilməsini birləşdirən icmalda çəkilmələrin 1,20%-ində keçici, 0,28%-ində qalıcı alt dodaq və çənə keyiməsi inkişaf etdi. Riski artıran amillər dişin nə qədər dərində olması, kökün sinir kanalına toxunub-toxunmaması, cərrahi texnika, əməliyyat zamanı sinirin açılması və həkimin təcrübəsi idi.

Buna görə panoram rentgen ilk addımdır. Rentgendə kökün sinir kanalı ilə üst-üstə düşdüyü yerdə kökün tündləşməsi, kanalın ağ sərhəd xəttinin kəsilməsi və kanalın istiqamətini dəyişməsi sinir zədəsi riskinin artdığını göstərən əlamətlər kimi qəbul edilir. Amma bu əlamətlərin olmaması riski istisna etməyə yetmir: panoram əlamətləri araşdıran bir meta-analizdə əlamətlərin həssaslığı 6% ilə 49% arasında qaldı. Riskli görünən hallarda həkim 3D tomoqrafiya (konusvari şüa kompüter tomoqrafiyası, KŞKT) istəyə bilər. Tomoqrafiya kök ilə sinirin əlaqəsini daha aydın göstərir, lakin 6 tədqiqatı birləşdirən meta-analizdə çəkilmədən əvvəl tomoqrafiya çəkilməsi yalnız panoram rentgenlə müqayisədə çəkilmədən sonrakı keyiməni azaltmadı. Tomoqrafiyanın dəyəri planı dəyişdirdiyi hallarda üzə çıxır.

Yaş da qərarın bir hissəsidir. Cochrane icmalı daha böyük yaşda aparılan çəkilmələrdə əməliyyatdan sonrakı ağırlaşma, ağrı və narahatlıq riskinin artdığını qeyd edir. Bu, problemsiz dişi gənc ikən çəkmək üçün tək başına kifayət edən səbəb deyil; amma dişin illər ərzində problem yaratma ehtimalını həkiminizlə müzakirə edərkən nəzərə alınmalı olan amildir. Dişi saxlamağa qərar vermisinizsə, kontrol qəbullarını buraxmamaq bu qərarın bir hissəsidir.

Birinci siyahı dişin izlənilə biləcəyini düşündürən hallardır. İkinci siyahıdakı tapıntılardan biri varsa, dişin çəkilməsi və ya başqa müalicə gündəmə gəlir; qərarı müayinə və rentgen verir.

Ardıcıllıq belədir: əvvəlcə təcili vəziyyəti istisna etmək, sonra dişin həqiqətən problem yaradıb-yaratmadığını anlamaq, ən sonda isə sinir riskinə görə üsulu seçmək.

1. 1

   Təcili əlamətlərin istisna edilməsi

   Nəfəs alma, danışma və ya udqunmada çətinlik, ağız boşluğunda yayılmış şişkinlik, ağzı aça bilməmək, gözdə şişkinlik və ya ağrı, yaxud qəfil görmə problemi varsa, qiymətləndirmə diş həkimi kabinetində deyil, təcili yardım şöbəsində aparılır; 112-yə zəng edin. Şişkinlik və qızdırma varsa, elə həmin gün həkimə müraciət edin.

2. 2

   Müayinə və əlamətlərin soruşulması

   Həkim dişin ağıza açılıb-açılmadığına, diş əti qapağının altında iltihab olub-olmadığına, önündəki dişdə kariyes və ya cib olub-olmadığına baxır. Əvvəllər neçə dəfə ağrı və şişkinlik yaşadığınızı, antibiotik qəbul edib-etmədiyinizi deyin; perikoronit epizodlarının sayı qərara birbaşa təsir edir.

3. 3

   Panoram rentgen

   Dişin vəziyyəti, kökün forması və sinir kanalı ilə əlaqəsi panoram rentgendə qiymətləndirilir. Kökün tündləşməsi, kanalın ağ xəttinin kəsilməsi və ya kanalın istiqamətini dəyişməsi sinir riskinin artdığını göstərir.

4. 4

   Lazım gələrsə, tomoqrafiya

   Panoram rentgendə risk əlaməti varsa, həkim kökün sinirlə əlaqəsini üçölçülü görmək üçün tomoqrafiya istəyə bilər. Bu, dişin tam çəkilməsi əvəzinə koronektomiya kimi başqa üsulun seçilib-seçilməyəcəyinə qərar verməyə kömək edir.

5. 5

   Üsulun seçilməsi

   Seçimlər izləmək, dişi tamamilə çəkmək və ya sinir riski yüksəkdirsə, yalnız tac hissəsini götürüb kökləri saxlamaqdır (koronektomiya). Hansı üsulun seçildiyini və səbəbini, sinir riskini və koronektomiyada gələcəkdə ikinci müdaxilə lazım ola biləcəyini əvvəlcədən müzakirə edin.

6. 6

   Dişin çəkilməsi

   NHS-ə görə diş əti açılır, lazım gələrsə, sümükdən bir qədər götürülür, diş bütöv və ya hissələrə bölünərək çıxarılır və lazım gələrsə, tikiş qoyulur. Prosedur çox vaxt bir neçə dəqiqə çəkir, NHS-ə görə 40 dəqiqəni keçməməsi gözlənilir və pasiyentlərin çoxu həmin gün evə qayıdır.

7. 7

   Kontrol

   Tikiş və sağalma kontrol olunur. Diş saxlanılıbsa, kontrol fasiləsi müəyyən edilir və önündəki dişin arxa səthi müntəzəm qiymətləndirilir.

Retinə olunmuş ağıl dişində yeganə düzgün yol yoxdur. Seçim dişin yaratdığı problemə, sinirə yaxınlığına və sizin üstünlüyünüzə görə edilir.

Yanlış qərar hər iki istiqamətdə verilə bilər: lüzumsuz çəkilmənin də, problem yaradan dişi gözlətməyin də bədəli var.

Sağalma dişin nə qədər dərində olmasından və çəkilmənin nə qədər çətin keçməsindən asılı olaraq dəyişir. Aşağıdakı ardıcıllıq NHS-in təsvir etdiyi adi gedişdir; həkiminizin tövsiyələri üstündür.

1. Dişin çəkildiyi gün

   Keyimə bir neçə saat davam edir. Çəkilmə boşluğundan bir müddət sızma şəklində qanaxma ola bilər; ağzınızı bərk çalxalamayın, laxtanı qorumaq üçün ilk gün ağır fiziki məşqdən və siqaretdən çəkinin.

2. Ertəsi gün

   NHS-ə görə insanların çoxu ertəsi gün adi işlərinə qayıda bilir. Çətin çəkilmədən və ya ümumi anesteziyadan sonra işə 1–3 gün ara vermək lazım ola bilər.

3. İlk iki həftə

   Ağrı, şişkinlik, göyərmə və çənədə sərtlik 2 həftəyə qədər davam edə bilər. Bu müddətdə yumşaq qidalar və həkimin tövsiyə etdiyi ağrıkəsici adətən kifayət edir.

4. Həftələr və aylar

   Dildə, dodaqda və ya çənədə keyimə yaranıbsa, NHS bunun adətən keçdiyini, amma həftələr və ya aylar davam edə bildiyini yazır. Bu dövrdə müntəzəm kontrola getmək vacibdir.

Burada rəqəm vermirik; retinə olunmuş dişin çəkilməsinin həcmi dişdən dişə çox dəyişir. Həcmi müəyyən edən əsas amillər:

Dişin dərinliyi və vəziyyəti

Tamamilə sümüyün içində olan, yan yatmış diş ağıza qismən açılmış dişlə müqayisədə daha uzun cərrahi müdaxilə tələb edir.

Görüntüləmə

Panoram rentgenə əlavə olaraq tomoqrafiya istənməsi həcmi dəyişir.

Üsul

Tam çəkilmə və ya koronektomiya; koronektomiyada gələcəkdə ikinci müdaxilə lazım ola bilər.

Anesteziyanın növü və dişlərin sayı

Yerli anesteziya, sedasiya və ya ümumi anesteziya və eyni seansda neçə dişin çəkiləcəyi həcmi müəyyən edir.