Apikal rezeksiya (kök ucu əməliyyatı): kimə edilir, nə qədər uğurludur?

Kanal müalicəsinin məqsədi dişin içindəki bakteriyaları təmizləyib kanalı hermetik şəkildə plomblamaqdır. Müalicə nəticə vermədikdə kök ucu ətrafındakı sümükdə iltihab (apikal periodontit) davam edir: diş dişləyəndə ağrıyır, diş ətində axıntılı qabarcıq yaranır və ya rentgendə kök ucundakı tünd sahə kiçilmir. Amerika Endodontistlər Assosiasiyası (AAE) bu halda iki yol təsvir edir: kanalı yuxarıdan yenidən açıb təmizləmək (təkrar kanal müalicəsi) və ya kök ucuna birbaşa diş ətindən çatmaq (apikal rezeksiya).

AAE-nin həkimlər üçün nəşrində kök ucu əməliyyatının önə çıxdığı hallar belə sıralanır: kanal müalicəsi düzgün aparıldığı halda kök ucundakı lezyonun davam etməsi; dişdə böyük ştift və hazır tac olması, xüsusilə üst ön dişlərdə; əhənglənmiş (kalsifikasiya olunmuş) və yuxarıdan açıla bilməyən kanallar; kökün uc yarısında qırılıb qalmış alət; kanal plombunun kök ucundan kənara daşması; yuxarıdan çatmaq mümkün olmayan kəskin kök əyrilikləri; köhnə texnika ilə aparılmış və nəticə verməmiş əvvəlki kök ucu əməliyyatı.

Bu halların ortaq cəhəti budur: kanalı yuxarıdan yenidən açmaq ya problemin mənbəyinə çata bilmir, ya da dişə zərər vermə riski daşıyır. Məsələn, AAE qırılmış aləti yuxarıdan çıxarmağa çalışarkən kökün dentin toxumasının yonulub nazilə biləcəyini və bunun kökdə bərpası mümkün olmayan uzununa çat riskini artırdığını yazır. AAE böyük ştifti və hazır tacı olan dişləri də əməliyyatın önə çıxdığı hallar arasında sayır. Kök ucu əməliyyatı bu hallarda tacı və ştifti yerində saxlayaraq problemin olduğu yerə birbaşa çatır.

Bugünkü kök ucu əməliyyatı köhnə texnika ilə aparılan prosedurdan fərqlidir. Köhnə texnikada sümükdə böyük pəncərə açılır, kök ucu maili kəsilir və kök ucuna amalqam qoyulurdu. Müasir texnikada (endodontik mikrocərrahiyyə) prosedur mikroskop altında, diametri təxminən 3–4 mm olan kiçik sümük pəncərəsindən aparılır; kökün son 3 mm-i kəsilir, kanalın ucu isə ultrasəs ucluqları ilə 3 mm dərinlikdə hazırlanıb biouyğun materialla (əsasən MTA ilə) plomblanır. AAE-nin bildirdiyinə görə, kök ucundan 3 mm kəsildikdə kök ucundakı şaxələnmələrin 98%-i, yan kanalların isə 93%-i aradan qalxır.

Bu texniki fərq uğura birbaşa təsir edir. 2010-cu il tarixli meta-analizdə köhnə texnika ilə aparılan kök ucu əməliyyatlarında birləşdirilmiş uğur göstəricisi 59%, mikrocərrahiyyədə 94% olub. 2013-cü il tarixli daha yeni meta-analizdə müasir texnika ilə 1 ildən sonra uğur 89% olub; mikroskop və ya endoskopdan istifadə böyüdücü eynəklərlə müqayisədə, MTA isə digər kök ucu plomb materialları ilə müqayisədə daha yaxşı nəticə ilə əlaqəli olub. Buna görə həkiminizdən proseduru mikroskopla aparıb-aparmadığını və kök ucuna hansı materialı qoyacağını soruşmağınız məntiqlidir.

Uzunmüddətli mənzərə daha ehtiyatlıdır. İsveçrədə 191 dişin izləndiyi tədqiqatda sağalma göstəricisi 1 ildə 83,8% olduğu halda, 5 ildə 75,9%-ə enib; yəni uğurun bir hissəsi zamanla itirilib. Həmin tədqiqatda iki amil önə çıxıb: dişin yanlarındakı sümük səviyyəsi (sümük itkisi 3 mm-i aşıbsa, sağalma 52,9%-ə düşüb) və kök ucu plomb materialı (MTA ilə 86,4%, SuperEBA ilə 67,3%). Cənubi Koreyada 10 ilə 17,5 il arasında müşahidə olunan 309 dişlik kohortda dişlərin 80,5%-i 10 il sonra ağızda olub, tam uğur meyarına cavab verən dişlərin payı isə 63,4% olub.

Koreya tədqiqatında uzunmüddətli nəticəni müəyyən edən amillər dişin növü, laxlaması, əməliyyatdan əvvəlki lezyonun ölçüsü, tacla kökün uzunluq nisbəti və müşahidə zamanı dişin üzərində tam tacın olması olub. 2020-ci il tarixli icmal da siqareti, dişin yerini və növünü, kökdə çat kimi dentin qüsurlarını, dişlərarası sümük səviyyəsini və kök ucu plomb materialını nəticəyə təsir edən amillər kimi sıralayıb. Əməliyyatdan sonra kökün qısalması səbəbindən tac ilə kök nisbətinin tarazlığı sümük dəstəyi onsuz da azalmış dişlərdə ayrıca əhəmiyyət kəsb edir.

Təkrar kanal müalicəsi ilə müqayisədə sübutlar məhduddur. 2016-cı il tarixli Cochrane icmalı iki metodun sağalma baxımından 1, 4 və 10 illik müşahidələrdə bir-birinə aydın üstünlüyü olmadığını, lakin sübutların çox aşağı keyfiyyətdə olduğunu yazır. Həmin icmalda əməliyyat olunan qrupda ilk həftə ağrı bildirənlər nəzərəçarpacaq dərəcədə çox olub. Profilaktik antibiotikin əməliyyatdan sonrakı infeksiyanı azaltdığına dair sübut tapılmayıb.

Aşağıdakı ayrım klinik müayinə, rentgen və çox vaxt 3D tomoqrafiyadan sonra dəqiqləşir. İkinci siyahıdakı hallar dişin mütləq itiriləcəyini deyil, əməliyyatdan gözləntinin azaldığını göstərir.

Aşağıdakı addımlar mikroskopla aparılan müasir kök ucu əməliyyatının ümumi gedişidir. Təfərrüatlar dişin yerinə və həkimin texnikasına görə dəyişir.

1. 1

   Planlaşdırma və təsvir

   Həkim dişin kanal müalicəsinin keyfiyyətinə, kök ucundakı lezyonun ölçüsünə, sümük səviyyəsinə və yaxındakı strukturlara baxır. Alt çənədə çənə siniri və dodağa hissiyyat verən sinirin çıxış yeri, üst çənədə isə sinus boşluğu kök uclarına yaxın ola bilər; buna görə çox vaxt 3D tomoqrafiya tələb olunur.

2. 2

   Keyitmə və diş ətinin qaldırılması

   Prosedur yerli anesteziya ilə aparılır. Diş əti kök ucunun üzərindəki sümüyü açacaq şəkildə kiçik kəsiklə qaldırılır. Cochrane icmalına görə diş əti kəsiyinin növü dişlər arasındakı diş əti üçbucağının (papilla) qorunmasına təsir edə bilər.

3. 3

   Sümük pəncərəsi və iltihablı toxumanın təmizlənməsi

   Kök ucunun üzərindəki sümükdə diametri təxminən 3–4 mm olan kiçik pəncərə açılır. Kök ucunu əhatə edən iltihablı toxuma təmizlənir; lazım olduqda müayinə üçün patologiyaya göndərilir.

4. 4

   Kök ucunun kəsilməsi və araşdırılması

   Kökün son 3 mm-i düz və ya çox az maillik ilə kəsilir. Kəsilən kök səthi mikroskopla araşdırılır; burada gözdən qaçmış kanal, kanallararası əlaqə və ya çat görünə bilər.

5. 5

   Kök ucunun hazırlanması və plomblanması

   Kanalın ucu ultrasəs ucluqları ilə təxminən 3 mm dərinlikdə hazırlanır və biouyğun materialla, əsasən MTA ilə plomblanır. Cochrane icmalındakı bir tədqiqatda kök ucuna MTA qoyulması yalnız köhnə kanal plombunun düzəldilməsi ilə müqayisədə 1 ildə daha yaxşı sağalma ilə əlaqəli olub.

6. 6

   Tikiş və kontrol

   Diş əti yerinə qoyulub nazik tikişlərlə bağlanır. Həkim tikişlərin çıxarılma vaxtını və kontrol rentgenlərinin cədvəlini bildirir. Sümüyün sağalması aylar çəkir və nəticə kontrol rentgeni ilə qiymətləndirilir.

Kanal müalicəsi nəticə verməmiş dişdə seçimlər adətən təkrar müalicə, kök ucu əməliyyatı və dişin çəkilməsidir. Hansının əvvəl sınanacağını dişin quruluşu və sümük dəstəyi müəyyən edir.

Kök ucu əməliyyatı kiçik cərrahi prosedurdur, amma hər cərrahi prosedur kimi onun da riskləri var. Aşağıdakıları həkiminizlə əvvəlcədən müzakirə etməyiniz faydalı olar.

Sağalmanın iki qatı var: diş əti və yumşaq toxumalar bir neçə günə bərpa olunur, kök ucundakı sümüyün sağalması isə aylar çəkir. Həkiminizin verdiyi baxım təlimatları prioritetdir.

1. İlk günlər

   Ağrı, şişkinlik və bəzən göyərmə ola bilər; Cochrane məlumatlarında ilk həftə ağrı əməliyyatda təkrar müalicəyə nisbətən daha tez-tez olub. Həkiminizin tövsiyə etdiyi ağrıkəsicidən istifadə edin, ilk gün nahiyəyə xaricdən soyuq tətbiq edin və tikişləri dil və ya barmaqla zorlamayın.

2. İlk həftə

   Yumşaq qidalara üstünlük verin, əməliyyat olunan tərəflə çeynəməməyə çalışın və nahiyəni həkiminizin təsvir etdiyi şəkildə ehmalca təmizləyin. Tikişlər bu dövrdə və ya həkiminizin bildirdiyi tarixdə çıxarılır.

3. İlk aylar

   Kök ucundakı sümük boşluğu yavaş-yavaş dolur. Diş bu dövrdə rahat olsa da, sağalmanın əsl göstəricisi kontrol rentgenidir.

4. 1 il və sonrası

   Tədqiqatların çoxu nəticəni ilk dəfə 1 ildə qiymətləndirir; İsveçrə tədqiqatı 5 ildə bəzi dişlərin yenidən sağalmamışlar qrupuna keçdiyini göstərib. Kontrol müayinələrini həkiminizin tövsiyə etdiyi fasilələrlə davam etdirin və dişin üzərində sağlam tac olmasına diqqət edin.

Burada rəqəm vermirik, çünki həcm dişin yerinə və əməliyyatın çətinliyinə görə çox dəyişir. Qiyməti müəyyən edən maddələr bunlardır:

Dişin yeri və köklərin sayı

Birköklü ön dişə çatmaq sinusa və ya sinirə yaxın çoxköklü azı dişinə çatmaqdan xeyli asandır.

Təsvir üsulları

3D tomoqrafiyanın lazım olub-olmaması ümumi məbləğə təsir edir.

Texnika və material

Mikroskopdan istifadə və kök ucu plomb materialı (məsələn, MTA) həm uğurla, həm də xərclə əlaqəli maddələrdir.

Sümük qrefti və ya əlavə prosedurlar

Böyük lezyonda sümük boşluğuna qreft və ya membran qoyulması lazımdırsa, həcm genişlənir.

Uğursuzluq halında növbəti addım

Əməliyyat nəticə verməzsə, dişin çəkilməsi və yerinə implant və ya körpü gündəmə gələ bilər; qərarı bu ehtimalı da nəzərə alaraq verin.