¿Qué es la rehabilitación oral completa, para quién está indicada y cómo se desarrolla?

En una boca a la que le falta un diente, la pregunta es sencilla: ¿qué se pone en ese hueco? Si faltan la mayoría de los dientes, los que quedan se mueven o los puentes, empastes y coronas hechos a lo largo de los años dan problemas uno tras otro, la pregunta cambia: ¿cómo va a funcionar esta boca en su conjunto? La rehabilitación oral completa es la respuesta a esta segunda pregunta. El plan no parte de un solo diente, sino de cómo encajarán entre sí los dos maxilares, de la altura de la cara, del soporte de los labios y de los sonidos del habla. Cuando los huecos se cierran uno a uno, cada nuevo procedimiento tiene que adaptarse al anterior; en un plan de boca completa, en cambio, la mordida se diseña una sola vez y desde el principio.

Los caminos que llevan a este tratamiento son distintos. El más frecuente es la enfermedad de las encías avanzada: cuando el hueso que sostiene los dientes disminuye en una zona amplia, los dientes se mueven y se pierden uno a uno. El segundo es el fracaso de los tratamientos acumulados con los años: pilares de puente con la raíz fracturada, endodoncias repetidas una y otra vez, coronas con caries por debajo. El tercero es el desgaste avanzado de los dientes: cuando los dientes se acortan por apretarlos, por el ácido o por la edad, la altura de la mordida puede disminuir. El cuarto son los maxilares sin dientes que han llevado prótesis removible durante mucho tiempo. Sea cual sea, el punto común es que el problema no está en un solo diente, sino en el conjunto de la boca.

En un maxilar sin dientes hay tres opciones principales. El NHS define la prótesis completa como un diente removible que sustituye todos los dientes de un maxilar y se apoya sobre las encías, y señala que la prótesis puede aflojarse a medida que la encía y el hueso maxilar se reducen con el tiempo. La segunda opción es la prótesis removible que se sujeta con un sistema de clic a varios implantes. La declaración de consenso de McGill de 2002 había recomendado la prótesis removible inferior sujeta a dos implantes como el estándar de atención de primera elección para los pacientes sin dientes. La tercera es el puente de arcada completa atornillado o fijado a los implantes, que el paciente no puede quitarse. La elección la determinan conjuntamente el estado del hueso, la arcada opuesta, la destreza manual, las expectativas y el presupuesto.

Cuántos implantes hacen falta para un puente fijo es una pregunta frecuente, y la evidencia no apunta a un único número. La revisión sistemática de 2018 del Equipo Internacional de Implantología (ITI) analizó 93 estudios y no encontró diferencias significativas en la supervivencia de los implantes y de la prótesis, con seguimientos de entre 1 y 15 años, entre los puentes fijos soportados por menos de cinco implantes en un maxilar y los soportados por cinco o más. Los números comunicados con más frecuencia fueron, en el grupo de pocos implantes, 4 en el maxilar superior y 3 y 4 en la mandíbula; en el grupo de más implantes, 6 en el maxilar superior y 5 en la mandíbula. El informe de consenso de esa misma reunión señala que distintos números de implantes pueden soportar puentes fijos de arcada completa. El número correcto para usted lo determinan el hueso, el maxilar y la fuerza de mordida; este tema lo explicamos en detalle en otra página.

Lo que más determina la duración es el momento de la carga, es decir, cuándo se colocan los dientes sobre los implantes. La revisión Cochrane de 2013 señala que, en la vía clásica, los implantes se dejan sin carga entre 3 y 8 meses para que se integren en el hueso; esa misma revisión no encontró diferencias convincentes en la pérdida de prótesis o de implantes durante el primer año entre los implantes cargados en la primera semana y los cargados de forma clásica. Una revisión de 2014 que analizó la carga con puente fijo en pacientes sin dientes indica también que, cuando los casos se seleccionan con cuidado, la carga inmediata da una supervivencia similar a la carga temprana y a la clásica, que en los tres métodos la supervivencia de los implantes en el primer año se estimó por encima del 99 por ciento, pero que hay numerosos factores de confusión que influyen en los resultados.

En la vía clásica, este tiempo de espera alarga el calendario. Se hacen las extracciones, se añade si hace falta un injerto de hueso o una elevación del suelo del seno, se colocan los implantes y se esperan meses de integración; durante ese tiempo el paciente suele llevar una prótesis provisional, y después llegan nuevas impresiones y pruebas para los dientes definitivos. En algunos planes con carga inmediata, en cambio, se coloca en los primeros días un puente fijo provisional que meses después se sustituye por el puente definitivo. En ambas vías, los primeros dientes que se colocan en la boca no son los dientes definitivos, y el tratamiento se reparte en varias fases y varios viajes.

En el protocolo de Implant72, los implantes y los dientes fijos definitivos se completan en 3 días, es decir, en 72 horas. Como se usan implantes que se anclan en el hueso cortical duro y profundo del maxilar, en la mayoría de los casos el injerto de hueso y los meses de espera para la integración quedan fuera del plan; la planificación, la cirugía, las pruebas y el laboratorio se suceden en la misma visita. Los dientes que se colocan el 3.er día son los dientes definitivos; meses después no se retiran para colocar otro puente y no hace falta un segundo viaje. Este calendario se da cuando se cumplen las condiciones: la tomografía, la salud general y que durante la cirugía los implantes asienten en el hueso con la resistencia esperada determinan el plan.

Se elija la vía que se elija, la rehabilitación oral completa es un compromiso de mantenimiento. Una revisión de 2012 que reunió estudios que siguieron durante al menos 5 años puentes fijos sobre implantes en pacientes sin dientes mostró que las complicaciones aparecen de forma continua con el tiempo y con la fatiga: al cabo de 5 años, el 29,3 por ciento de los puentes no había tenido ninguna complicación, y al cabo de 10 años, el 8,6 por ciento. Los problemas más frecuentes fueron la fractura o el astillado del material de recubrimiento, la fractura de tornillos y la pérdida de hueso alrededor del implante. Los autores subrayan que estos eventos pueden no llevar a la pérdida del implante o del puente, pero que requieren reparación, mantenimiento, tiempo y coste. Estos datos incluyen también puentes hechos con materiales antiguos; aun así, el mensaje es claro: las revisiones periódicas y, si se ha planificado, medidas como la férula de descarga nocturna forman parte del tratamiento.

La primera lista muestra las situaciones en las que la rehabilitación oral completa suele ser el enfoque correcto; la segunda, aquellas en las que primero hace falta otro paso o puede bastar un tratamiento más pequeño. La decisión definitiva la dan la tomografía y la exploración.

La secuencia siguiente es un marco general. En la vía clásica, estos pasos se reparten a lo largo de meses; en el protocolo de Implant72, la parte que va de la cirugía a los dientes definitivos se completa en la misma visita, en 3 días.

1. 1

   Valoración de la salud general y de los medicamentos

   Se pregunta por la diabetes, la enfermedad cardiaca, los anticoagulantes, los fármacos para la osteoporosis, los antecedentes de radioterapia y el tabaco. Si hace falta, se pide la opinión del médico correspondiente; este paso determina si la cirugía puede hacerse de forma segura.

2. 2

   Tomografía y exploración de la boca

   La tomografía tridimensional muestra la altura, la anchura y la dureza del hueso, y la posición de los senos maxilares y de los nervios. La exploración de las encías y la radiografía ponen de manifiesto qué dientes pueden conservarse y cuáles no pueden salvarse.

3. 3

   Planificación de la mordida y del aspecto

   Se definen cómo encajarán los dos maxilares, la altura de la mordida, el soporte de los labios, la longitud de los dientes y la línea de la sonrisa. En los dientes desgastados puede ser necesario cambiar la altura de la mordida; en una revisión, la gran mayoría de los profesionales encuestados comunicó haber observado que los pacientes se adaptan bien a la nueva altura, y la literatura también respalda que los músculos mandibulares se adaptan a este cambio.

4. 4

   Elección de la opción

   Se decide entre la prótesis completa, la sobredentadura sobre implantes o el puente fijo sobre implantes. En el puente fijo, el número y la posición de los implantes se planifican según el hueso y la fuerza de mordida.

5. 5

   Extracciones y cirugía

   Se extraen los dientes que no pueden salvarse y se colocan los implantes. En la vía clásica, si hace falta un injerto de hueso o una elevación del suelo del seno, se añaden como fases separadas y se espera a la cicatrización.

6. 6

   Pruebas y entrega de los dientes

   En la vía clásica, tras la integración llegan la impresión, las pruebas y los dientes definitivos; entre medias suele haber una prótesis provisional. En el protocolo de Implant72, las pruebas y la colocación de los dientes fijos definitivos se hacen dentro de la misma visita de 3 días, y los dientes que se colocan el 3.er día son los dientes definitivos.

7. 7

   Revisiones y mantenimiento

   La encía y el hueso siguen cicatrizando; en las revisiones pueden hacerse pequeños ajustes de la mordida. A largo plazo, la limpieza periódica, el control del contorno de los implantes y, si hace falta, la férula de descarga nocturna forman parte del tratamiento.

Las opciones siguientes son respuestas distintas al mismo problema. Cada una tiene sus ventajas y sus inconvenientes; la adecuada la determinan conjuntamente el hueso, su estado de salud y sus expectativas.

Los siguientes son errores frecuentes en la rehabilitación oral completa y su precio. Muestran las preguntas que debe hacer, acuda a la clínica que acuda.

La recuperación cambia según el método elegido. El desarrollo siguiente es un marco general para el puente fijo sobre implantes; el plan de seguimiento que le dé su profesional tiene prioridad.

1. Los primeros días

   La hinchazón, un leve sangrado y la sensibilidad son normales. La aplicación de frío, una alimentación blanda y los medicamentos indicados son las normas básicas de este periodo.

2. Las primeras semanas

   La lengua, los labios y las mejillas se acostumbran a los dientes nuevos; puede haber un cambio pasajero en el habla. La masticación vuelve a la normalidad de forma gradual.

3. Los primeros meses

   La encía y el hueso que rodea los implantes siguen cicatrizando. En las revisiones se valora la mordida y, si hace falta, se hacen pequeños ajustes.

4. A largo plazo

   Continúan la limpieza profesional periódica y el control del contorno de los implantes. Las revisiones muestran que los problemas de tornillos y de recubrimiento pueden aparecer con los años; un problema detectado a tiempo puede resolverse con una pequeña reparación.

Aquí no damos cifras, porque la rehabilitación oral completa no es un paquete, sino un plan que se construye para cada persona. Las partidas que determinan el alcance y el coste:

Uno o los dos maxilares

Hacer los dos maxilares a la vez amplía el alcance del procedimiento, de los materiales y del laboratorio.

Método elegido

El alcance es claramente distinto entre la prótesis completa, la sobredentadura sobre implantes y el puente fijo sobre implantes.

Estado del hueso y cirugía adicional

En la vía clásica, si hace falta un injerto de hueso o una elevación del suelo del seno, se añaden un procedimiento y un tiempo de espera adicionales.

Número de fases y de viajes

En los planes en los que los dientes provisionales se cambian meses después por los definitivos, se suman al coste citas y viajes adicionales.

Material y mantenimiento

El material del puente, la férula de descarga nocturna y las citas de mantenimiento a largo plazo forman parte del coste total.