Arteritis temporal: dolor en la sien y dolor en la mandíbula al masticar

Los Manuales MSD definen la arteritis de células gigantes como la inflamación prolongada de las arterias grandes y medianas de la cabeza, el cuello y la parte superior del tronco. El vaso afectado más típico es la arteria temporal, que pasa por la sien; esta arteria irriga parte del cuero cabelludo, los músculos de la mandíbula y los nervios ópticos. Su causa se desconoce. Los Manuales MSD indican que la enfermedad es más frecuente en mujeres y que afecta típicamente a personas mayores de 50 años, sobre todo hacia los 70.

El mecanismo del dolor mandibular se parece al del calambre que aparece en la pierna al caminar. Cuando la arteria inflamada se estrecha, los músculos masticatorios reciben sangre suficiente en reposo, pero al empezar a trabajar aumenta la demanda, la sangre no basta y el músculo duele. Esto se llama claudicación mandibular. Los Manuales MSD lo describen como dolor y cansancio de los músculos de la mandíbula poco después de empezar a masticar, y añaden que también la lengua puede doler al comer o al hablar. El NHS también incluye entre los síntomas principales el dolor de mandíbula al comer o al hablar.

El valor de este síntoma se ha medido. En un metaanálisis que reunió 68 estudios con 14.037 pacientes valorados por sospecha de arteritis temporal, la claudicación mandibular resultó uno de los hallazgos que más apuntan a la enfermedad; el engrosamiento de la arteria de la sien y la ausencia de pulso en la sien también fueron hallazgos fuertes. En los análisis de sangre, una velocidad de sedimentación que no supera los 40 mm/h reducía claramente la probabilidad de la enfermedad. Aun así, los autores subrayan que ningún hallazgo basta por sí solo para confirmar o descartar el diagnóstico.

El verdadero peligro está en el ojo. Los Manuales MSD indican que, si se interrumpe el flujo sanguíneo del nervio óptico, puede aparecer una ceguera repentina y permanente, y que antes puede haber visión doble o borrosa, grandes puntos ciegos o una pérdida repentina de visión en un ojo que se pasa en unos minutos. En una cohorte de 350 pacientes del Reino Unido diagnosticados por imagen o biopsia, el 28,9 por ciento tenía síntomas visuales, el 13,7 por ciento tenía pérdida de visión en uno o en los dos ojos, y era raro que la visión perdida se recuperase. En el mismo centro, tras crear una vía rápida de diagnóstico y tratamiento, la tasa de pérdida de visión bajó del 18,7 por ciento al 11,5 por ciento.

El punto en el que se cruza con la odontología es la mandíbula. En una serie de casos de Alemania en la que se revisaron las historias clínicas y las entrevistas de 6 pacientes con diagnóstico confirmado por biopsia, todos tenían síntomas orales y faciales; en 5, el camino hasta el diagnóstico había pasado por una exploración del dentista, y en 3 el dentista fue el primer profesional consultado. El tiempo hasta el diagnóstico iba de unas 4 semanas a 5 meses. Un caso clínico de Israel señala también que la arteritis temporal puede confundirse con un trastorno de la articulación temporomandibular y que hay que pensar en este diagnóstico cuando, en un paciente mayor, coinciden la claudicación mandibular, una apertura de la boca limitada por una resistencia firme y el dolor en la sien.

También hay confusión en sentido contrario: una causa muy frecuente de dolor en la sien son los problemas de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios (TTM). En un pequeño estudio de Escocia con 10 pacientes enviados a la consulta de urgencias de oftalmología por sospecha de arteritis temporal, quienes cumplían menos de 3 criterios de arteritis temporal tenían una puntuación de TTM claramente más alta. Los autores indican que el TTM es una causa importante del dolor en la sien cuando la probabilidad de arteritis temporal es baja y que derivar al dentista puede ser lo adecuado. Es decir, las dos direcciones son posibles; la distinción la hacen el conjunto de síntomas y los análisis de sangre.

La enfermedad no se limita a la cabeza y la mandíbula. Los Manuales MSD indican que puede haber fiebre, decaimiento, pérdida de peso involuntaria y sudoración, que los síntomas pueden empezar poco a poco a lo largo de semanas o de forma repentina, y que el 40–60 por ciento de los pacientes tiene además síntomas de polimialgia reumática, con dolor y rigidez en el cuello, los hombros y las caderas que empeoran por la mañana y por la noche. Rara vez se interrumpe el flujo de sangre al cerebro y se produce un ictus, o aparece un desgarro o una dilatación en la pared de la arteria principal (aorta).

El tratamiento también afecta al dentista. El NHS indica que la arteritis temporal se trata con corticoides (generalmente prednisolona), con dosis altas las primeras semanas y después dosis más bajas, quizá durante años, y que, frente a los efectos secundarios de los corticoides, pueden darse además un protector gástrico y un bisfosfonato para prevenir la osteoporosis. Los Manuales MSD señalan que en las personas mayores los corticoides pueden elevar el azúcar en sangre y reducir la densidad ósea. Si toma estos fármacos, no deje de decírselo a su dentista antes de planificar una extracción o un implante; la decisión sobre la extracción y el implante se toma con esta información.

La primera lista recoge señales que aumentan la probabilidad de que el dolor mandibular venga de la articulación temporomandibular o de los músculos. Si le encaja algún punto de la segunda lista, sobre todo si tiene más de 50 años, hay que pensar en la arteritis temporal y no esperar. La distinción la hacen la exploración y los análisis de sangre.

En la arteritis temporal el tiempo importa: el tratamiento se empieza en el momento de la sospecha, antes de confirmar el diagnóstico. Por eso el orden empieza por la urgencia.

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   Urgencia si hay síntomas visuales

   Si hay pérdida de visión, visión borrosa o doble, o un oscurecimiento pasajero de un ojo, no espere; llame al 112 o acuda a urgencias. El NHS pide que quien tenga problemas de visión sea visto por un oftalmólogo en el hospital el mismo día.

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   Síntomas y exploración de la sien

   El NHS indica que el médico pregunta por los síntomas y explora las sienes. Los Manuales MSD señalan que el médico comprueba si las arterias de la sien están duras, abultadas o sensibles. Es importante que explique cuánto tarda en aparecer el dolor mandibular después de empezar a masticar y si se pasa al parar.

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   Análisis de sangre

   Los Manuales MSD indican que la anemia, una velocidad de sedimentación muy alta y una proteína C reactiva elevada muestran la inflamación y apoyan el diagnóstico. En el metaanálisis, una velocidad de sedimentación que no supera los 40 mm/h reducía claramente la probabilidad de la enfermedad, pero no la descartaba por sí sola.

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   El tratamiento con corticoides empieza de inmediato

   El NHS indica que, por el riesgo de pérdida de visión, los corticoides se empiezan antes de confirmar el diagnóstico. Los Manuales MSD señalan que el resultado de una biopsia hecha en las 2 semanas siguientes al inicio del tratamiento no se ve afectado; es decir, no hace falta esperar a la biopsia para tratar.

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   Confirmación con ecografía o biopsia

   El NHS indica que el especialista puede pedir una ecografía de las arterias de la sien o que, con anestesia local, se tome un pequeño fragmento de la arteria de la sien (biopsia). Los Manuales MSD señalan que la ecografía a veces puede hacer innecesaria la biopsia.

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   Seguimiento a largo plazo

   El NHS indica que en las revisiones periódicas se vigilan la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios. La dosis de corticoides se reduce según el plan del médico a medida que mejoran los síntomas.

El tratamiento de la arteritis temporal no corresponde al dentista, sino a los especialistas en reumatología, oftalmología y medicina interna. La tarea del dentista es reconocer este cuadro y enviar al paciente sin esperar al lugar adecuado. El fármaco y la dosis los decide el médico que le hace el seguimiento.

Lo que tienen en común estos errores es la pérdida de tiempo. Como la pérdida de visión puede no tener vuelta atrás, cada uno de ellos importa.

Los Manuales MSD indican que con tratamiento la mayoría de los pacientes se cura por completo, pero que la enfermedad puede volver. La secuencia siguiente es la evolución habitual que describen el NHS y los Manuales MSD; el plan del médico que le hace el seguimiento tiene prioridad.

1. El momento de la sospecha

   Los corticoides se empiezan antes de confirmar el diagnóstico; los análisis de sangre y la ecografía o la biopsia se programan después.

2. Las primeras semanas

   Periodo de corticoides a dosis altas. Se espera que el dolor de cabeza, la sensibilidad del cuero cabelludo y el dolor mandibular disminuyan en este tiempo; si no disminuyen, avise a su médico.

3. Periodo de reducción de la dosis

   A medida que mejoran los síntomas, la dosis se baja despacio según el plan del médico. El NHS indica que este periodo puede durar varios años, y los Manuales MSD, que la mayoría de los pacientes toma el fármaco durante al menos 2 años.

4. A largo plazo

   En las revisiones periódicas se vigila si la enfermedad vuelve y los efectos secundarios de los corticoides. Si vuelven el dolor de cabeza, el dolor mandibular o los síntomas visuales, avise de inmediato a su médico.

Aquí no damos una cifra única, porque el tratamiento de la arteritis temporal no corresponde al dentista, sino a reumatología y oftalmología, y su alcance varía de una persona a otra. Los conceptos que determinan el alcance:

Cuándo se hace el diagnóstico

El diagnóstico precoz reduce el riesgo de pérdida de visión; también se evitan tratamientos dentales innecesarios por el dolor mandibular.

Método diagnóstico

Además de los análisis de sangre, pueden hacer falta una ecografía, una biopsia o, para los grandes vasos, una angiografía por resonancia magnética.

Duración del tratamiento y fármacos añadidos

Los corticoides suelen mantenerse durante años; los inmunosupresores y los protectores gástricos y óseos amplían el alcance.

Afectación ocular o vascular

Si hay problemas de visión o afectación de los grandes vasos, el seguimiento por el especialista es más intenso.