کشیدن دندان هنگام مصرف بیس‌فسفونات یا دنوزوماب: خطر استخوان فک در چه کسی بالاست؟

استخوان بافتی زنده است که پیوسته تخریب و دوباره ساخته می‌شود. بیس‌فسفونات‌ها (آلندرونات، ریزدرونات، ایباندرونات، زولدرونیک اسید) و دنوزوماب سلول‌هایی را که تخریب را انجام می‌دهند مهار می‌کنند؛ به این ترتیب تحلیل استخوان کند و خطر شکستگی کم می‌شود. انجمن دندان‌پزشکی آمریکا (ADA) می‌نویسد گمان می‌رود همین اثر ترمیم آسیب‌های کوچک فک را هم کند می‌کند، اما سازوکار آن کاملاً شناخته نشده است. وقتی دندان کشیده می‌شود، حفره‌ای که باز می‌شود معمولاً ظرف چند هفته بسته می‌شود؛ در گروه کوچکی از بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند اما حفره بسته نمی‌شود و استخوان زیر آن بیرون می‌ماند.

نام این وضعیت استئونکروز دارویی فک است. MSD Manuals می‌نویسد اگر در فردی که دارو را مصرف می‌کند استخوانی دست‌کم ۸ هفته در فک بیرون مانده باشد و او پرتودرمانی ناحیه سر و گردن نشده باشد، تشخیص گذاشته می‌شود. این وضعیت ممکن است دردناک یا بی‌درد باشد؛ با پیشرفت آن ممکن است از استخوان بیرون‌مانده چرک بیاید، دندان‌ها لق شوند و مجراهایی پدید آید که به داخل دهان یا صورت باز می‌شوند. MSD یادآوری می‌کند که حدود ۷۵ درصد موارد در فک پایین دیده می‌شود و این را به خون‌رسانی ضعیف‌تر فک پایین ربط می‌دهد. ممکن است خودبه‌خود هم پدید آید، اما شایع‌ترین محرک کشیدن دندان و جراحی‌هایی است که به استخوان دست می‌زنند.

نخستین چیزی که اندازه خطر را تعیین می‌کند این است که دارو برای چه داده شده است. بر اساس پیوست ۲۰۲۴ برنامه اثربخشی بالینی دندان‌پزشکی اسکاتلند (SDCEP)، برآوردهای کنونی در بیماران سرطانی معمولاً کمتر از ۵ درصد و در بیماران پوکی استخوان کمتر از ۰٫۰۵ درصد است. همین سند نقل می‌کند که در پوکی استخوان برآوردها برای بیس‌فسفونات‌ها معمولاً کمتر از ۰٫۰۵ درصد و برای دنوزوماب، در کسانی که تا ۱۰ سال مصرف کرده‌اند، بین ۰٫۰۴ و ۰٫۳ درصد است. ADA این میزان را در بیماران پوکی استخوان که بیس‌فسفونات خوراکی می‌گیرند بین ۰٫۰۰۱ و ۰٫۰۱ درصد و در بیماران سرطانی با گسترش به استخوان که بیس‌فسفونات وریدی می‌گیرند بین ۱ و ۱۰ درصد می‌دهد. اعداد از منبعی به منبع دیگر فرق می‌کنند، چون طراحی مطالعات و گروه‌های بیماران متفاوت است؛ اما تفاوت بزرگ میان دو گروه در همه منابع یکسان است.

عامل تعیین‌کننده دوم مدت مصرف و وضعیت‌های همراه است. در جریان ارزیابی خطر SDCEP، بیماری که برای پوکی استخوان بیس‌فسفونات مصرف می‌کند، اگر کمتر از ۵ سال دارو گرفته باشد و هم‌زمان داروی کورتونی (گلوکوکورتیکوئید سیستمیک) مصرف نکند، در گروه کم‌خطر شمرده می‌شود. مصرف بیس‌فسفونات بیش از ۵ سال، درمان هم‌زمان با کورتون، مصرف دارو به علت سرطان یا سابقه استئونکروز فک بیمار را به گروه پرخطر می‌برد. عوامل خطری که ADA برمی‌شمرد هم به این شبیه‌اند: سن بالای ۶۵ سال، بیماری لثه، بهداشت دهان ضعیف، جراحی‌هایی مثل کشیدن دندان، مصرف بیش از ۲ سال یا با دوز بالا، سیگار، شیمی‌درمانی، کورتون، استفاده از دندان مصنوعی متحرک و دیابت.

وقفه در مصرف دارو پیش از کشیدن دندان، یعنی تعطیلی دارویی، پرپرسش‌ترین و کم‌شواهدترین موضوع است. ADA می‌نویسد برای داروهای پوکی استخوان شواهد کافی برای توصیه به تعطیلی دارویی یا دوره انتظار پیش از درمان دندان با هدف پیشگیری از استئونکروز فک وجود ندارد. مطالعه‌ای چندمرکزی در ژاپن روی بیمارانی که بیس‌فسفونات خوراکی می‌گیرند، شاهدی نیافته که تعطیلی دارویی کوتاه پیش از کشیدن دندان خطر را کم کند. در ۵۱ بیماری هم که در بیمارستان حاجت‌تپه آنکارا به علت سرطان بیس‌فسفونات وریدی می‌گرفتند، میان کسانی که وقفه کوتاه داشتند و کسانی که نداشتند تفاوت معناداری دیده نشد؛ نویسندگان این را با ماندن طولانی دارو در استخوان توضیح می‌دهند. در یک مطالعه ژاپنی روی بیمارانی که دنوزوماب با دوز سرطان می‌گیرند هم تعطیلی دارویی کوتاه محافظ نبود.

قطع دارو بهای خودش را دارد. بروشور SDCEP برای بیماران پوکی استخوان به پرسش قطع کردن یا نکردن دارو آشکارا پاسخ منفی می‌دهد: می‌گوید فایده دارو بسیار بیشتر از خطر آن است و توصیه می‌کند پرسش‌هایتان را با پزشک و دندان‌پزشکتان در میان بگذارید. برای دنوزوماب وضعیت حتی روشن‌تر است: یک مرور می‌نویسد که تقریباً در یک نفر از هر ۱۴ بیماری که دنوزوماب را بدون رفتن به داروی استخوانی دیگر قطع می‌کنند، به دلیل بازگشت شدید تخریب استخوان بیش از یک شکستگی ستون فقرات پدید می‌آید و تأخیر دوز بیش از ۷ ماه به‌طور میانگین هم پرخطر است. به همین دلیل زمان‌بندی دارو تصمیم دندان‌پزشک نیست، تصمیم پزشکی است که دارو را تجویز کرده است.

پس خود کشیدن دندان چگونه ایمن‌تر انجام می‌شود؟ در مطالعه ژاپنی روی بیمارانی که بیس‌فسفونات خوراکی می‌گیرند، جدا کردن ریشه‌ها، کشیدن تک‌دندان، تحلیل پیشرفته استخوان یا لقی پیشرفته و باز گذاشتن زخم با خطر مرتبط بوده‌اند؛ نویسندگان روشی که کمترین فشار را به استخوان می‌آورد، صاف کردن لبه‌های تیز استخوان و بستن زخم با بافت را توصیه استاندارد می‌دانند. ADA هم در صورت امکان یک روش جراحی محافظه‌کارانه که زخم در آن با بافت بسته شود و تا التیام، دهان‌شویه کلرهگزیدین را توصیه می‌کند. SDCEP اما در گروه کم‌خطر توصیه می‌کند کشیدن دندان به روال معمول انجام شود و آنتی‌بیوتیک فقط با هدف کم کردن خطر استئونکروز فک داده نشود. باید دانست که شواهد در این زمینه محدود است: مرور کاکرین (Cochrane) سال ۲۰۲۲ به این نتیجه رسیده که شواهد برای اثبات یا رد فایده روش‌های پیشگیرانه کافی نیست.

مؤثرترین پیشگیری زمان‌بندی است. MSD و SDCEP توصیه می‌کنند جراحی دهانی لازم در صورت امکان پیش از شروع دارو انجام شود، دندان‌های ناامیدکننده بی‌درنگ کشیده شوند و سلامت دهان هنگام شروع دارو سامان یابد. SDCEP به‌ویژه می‌خواهد بیمارانی که قرار است به علت سرطان دارو را شروع کنند، پیش از درمان یک معاینه دندان‌پزشکی جامع داشته باشند. یعنی اگر یکی از این داروها تازه برایتان پیشنهاد شده، نخستین کار مراجعه به دندان‌پزشک است.

دسته‌بندی زیر بر پایه جریان ارزیابی خطر راهنمای اسکاتلند (SDCEP) و عوامل خطر ADA است. اینکه در کدام گروه هستید را دندان‌پزشکتان همراه با سابقه دارویی‌تان تعیین می‌کند.

ترتیب زیر روندی را دنبال می‌کند که راهنماها توصیه می‌کنند. اگر تورمی در صورت دارید که به‌سرعت بزرگ می‌شود، تب بالا یا دشواری در بلعیدن یا نفس کشیدن، اول وضعیت اورژانسی: با ۱۱۲ تماس بگیرید یا به نزدیک‌ترین اورژانس بروید.

1. 1

   گرفتن کامل سابقه دارویی

   دندان‌پزشک نام دارو، علت تجویز، اینکه خوراکی، وریدی یا تزریقی گرفته می‌شود، از کی مصرف می‌شود و تاریخ آخرین دوز را می‌پرسد. کورتون، شیمی‌درمانی و داروهای سرطانی که رگ‌سازی را مهار می‌کنند هم وارد فهرست می‌شوند. بردن عکس جعبه داروها یا نسخه‌تان کار را آسان‌تر می‌کند.

2. 2

   تعیین گروه خطر و ثبت آن

   SDCEP توصیه می‌کند بیمار در گروه کم‌خطر یا پرخطر قرار گیرد و این در پرونده ثبت شود. بیمار سرطانی، مصرف بیس‌فسفونات بیش از ۵ سال، کورتون و سابقه استئونکروز فک معیارهای خطر بالا هستند.

3. 3

   بررسی امکان حفظ دندان

   در گروه پرخطر SDCEP بررسی جایگزین‌های کشیدن دندان را توصیه می‌کند؛ ADA هم می‌گوید در دندان نجات‌دادنی، درمان ریشه بر جراحی ترجیح داده شود. در گروه کم‌خطر اما SDCEP توصیه می‌کند درمان معمول تغییر نکند.

4. 4

   ارتباط با پزشکی که دارو را تجویز کرده

   اگر زمان‌بندی یا قطع دارو مطرح شود، تصمیم با پزشکی است که دارو را تجویز کرده است. در پوکی استخوان راهنماها تعطیلی دارویی را توصیه نمی‌کنند؛ قطع بی‌برنامه دنوزوماب خطر شکستگی ستون فقرات را بیشتر می‌کند. در بیماران سرطانی تصمیم همراه با انکولوژیست گرفته می‌شود.

5. 5

   کشیدن دندان با کمترین فشار بر استخوان و بستن زخم

   مطالعات و ADA روشی که کمترین فشار را به استخوان بیاورد، صاف کردن لبه‌های تیز استخوان و در صورت امکان بستن زخم با بافت را توصیه می‌کنند. ADA همچنین شست‌وشوی آرام با دهان‌شویه کلرهگزیدین را پیش و پس از جراحی تا التیام حفره توصیه می‌کند.

6. 6

   تصمیم درباره آنتی‌بیوتیک

   SDCEP توصیه می‌کند پس از کشیدن دندان، آنتی‌بیوتیک یا ضدعفونی‌کننده فقط با هدف کم کردن خطر استئونکروز فک داده نشود و اگر دلیل بالینی دیگری هست داده شود. در این زمینه میان کشورها و نهادها رویه‌های متفاوتی وجود دارد؛ دلیل آن را از دندان‌پزشکتان بپرسید.

7. 7

   پیگیری ۸ هفته‌ای التیام

   بسته شدن حفره در معاینه کنترل دیده می‌شود. SDCEP در حفره‌ای که در ۸ هفته التیام نیافته و به استئونکروز فک مشکوک است، ارجاع به متخصص جراحی دهان را توصیه می‌کند.

گزینه‌ها بسته به گروه خطر تغییر می‌کنند. در گروه کم‌خطر بیشتر وقت‌ها می‌توان درمان معمول را ادامه داد، در گروه پرخطر راه‌هایی که به استخوان دست نمی‌زنند برجسته می‌شوند.

ترس از استئونکروز فک گاهی به تصمیم‌هایی می‌انجامد که از خود استئونکروز آسیب بیشتری می‌زنند.

در بیشتر بیماران حفره به روال معمول بسته می‌شود. روند زیر نشان می‌دهد به چه چیزی باید توجه کنید؛ دستورهای دندان‌پزشکتان مقدم‌اند.

1. هفته اول

   مراقبت معمول پس از کشیدن دندان برقرار است. ممکن است، همان‌طور که ADA توصیه می‌کند، از شما خواسته شود تا التیام حفره با دهان‌شویه کلرهگزیدین آرام شست‌وشو دهید. از دیگر دستورهای دندان‌پزشکتان پیروی کنید.

2. هفته ۲–۴

   روی حفره شروع به پوشیده شدن با بافت می‌کند. اگر با زبان سطح سفت و ناصافی حس می‌کنید یا از حفره مزه بدی می‌آید، بدون انتظار برای معاینه کنترل مراجعه کنید.

3. معاینه هفته ۸

   این معاینه حیاتی است، چون معیار تشخیص ۸ هفته است. SDCEP در این نقطه برای حفره‌ای که التیام نیافته و به استئونکروز فک مشکوک است، ارجاع به متخصص را توصیه می‌کند.

4. پس از آن

   معاینه‌های منظم دندان و بهداشت خوب دهان ادامه پیدا می‌کند. SDCEP در این بیماران خمیردندان و دهان‌شویه فلوراید‌دار، کم کردن تنقلات شیرین، ترک سیگار و محدود کردن الکل را توصیه می‌کند.

در این‌جا عددی نمی‌دهیم. در بیماری که این داروها را مصرف می‌کند، دامنه کشیدن دندان یا ایمپلنت بسته به گروه خطر و وضعیت کلی دهان تغییر می‌کند. اقلامی که دامنه را تعیین می‌کنند:

گروه خطر

در گروه کم‌خطر درمان معمول ادامه پیدا می‌کند؛ در گروه پرخطر ارزیابی جراح متخصص دهان و درمان‌های جایگزین مطرح می‌شوند.

هماهنگی میان پزشکان

مکاتبه با پزشکی که دارو را تجویز کرده یا با انکولوژیست و در صورت لزوم تغییر در برنامه دارویی ممکن است روند را طولانی کند.

روش کشیدن دندان و پیگیری

بستن زخم با بافت و نوبت‌های پیگیری ۸ هفته‌ای بخشی از کارند.

اگر استئونکروز فک پدید آید

MSD توصیه می‌کند درمان با پاک‌سازی محدود، آنتی‌بیوتیک و دهان‌شویه ضدعفونی‌کننده توسط یک جراح دهان باتجربه پیش برود؛ مدت و دامنه بسته به وضعیت تغییر می‌کند.