آیا بیماری لثه بر قلب اثر می‌گذارد؟ همبستگی است یا علیت؟

پریودنتیت بیماری مزمنی است که در آن التهاب لثه به استخوان و بافت همبندی که دندان را نگه می‌دارند پیش می‌رود و اگر درمان نشود به از دست رفتن دندان می‌انجامد. NHS (خدمات سلامت ملی بریتانیا) شایع‌ترین نشانه‌های آن را لثه‌های متورم، قرمز و دردناکی که هنگام مسواک زدن یا خوردن چیز سفت خونریزی می‌کنند، بوی بد دهان، لثه‌های عقب‌رفته و دندان‌های لق برمی‌شمارد. گزارش اجماع مشترک ۲۰۲۰ فدراسیون اروپایی پریودنتولوژی و فدراسیون جهانی قلب می‌نویسد پریودنتیت شدید ۱۱٫۲ درصد جمعیت جهان را درگیر می‌کند و ششمین بیماری شایع انسان است. بیماری‌های قلب و عروق هم مسئول حدود ۴۵ درصد مرگ‌ها در اروپا هستند. وقتی دو بیماری این‌قدر شایع‌اند، اینکه پیوند میانشان واقعی است یا تصادفی اهمیت پیدا می‌کند.

پیوند واقعی به نظر می‌رسد. گزارش اجماع ۲۰۱۳ انجمن‌های پریودنتولوژی اروپا و آمریکا می‌نویسد در مطالعات طولانی‌مدتی که رویدادهای قلبی را دنبال کرده‌اند، در کسانی که پریودنتیت دارند خطر بیماری قلبی ناشی از تصلب شرایین، مستقل از عوامل خطر شناخته‌شده قلبی، بیشتر است. گزارش ۲۰۲۰ هم برای سکته مغزی همبستگی مشابهی نقل می‌کند: در یک مطالعه جمعیتی در آمریکا، خطر سکته مغزی ناشی از لخته در کسانی که پریودنتیت داشتند بیش از دو برابر کسانی بود که لثه سالم داشتند. در مطالعه‌ای در کره که ۲۴۷٬۶۹۶ نفر بدون بیماری قلبی را دنبال کرد هم، با افزایش تعداد پوسیدگی‌ها، پریودنتیت و از دست رفتن دندان، خطر رویداد جدی قلبی‌عروقی در آینده بیشتر شد.

اما همبستگی به معنای علت بودن نیست. بیانیه علمی ۲۰۱۲ AHA نوشته بود که مطالعات مشاهده‌ای همبستگی مستقل از عوامل مخدوش‌کننده شناخته‌شده را تأیید می‌کنند، اما پیوند علّی را تأیید نمی‌کنند. بیانیه به‌روز AHA که در دسامبر ۲۰۲۵ منتشر شد یادآوری می‌کند که شواهد تازه‌ای هست که نشان می‌دهد این همبستگی مستقل است، اما داده اپیدمیولوژیک قطعی برای تأیید علیت هنوز وجود ندارد. دو بیماری عوامل خطر مشترکی مانند سن بالا، سیگار، کم‌تحرکی، اضافه‌وزن و دیابت دارند. کسی که سیگار می‌کشد هم‌زمان هم لثه‌ها و هم رگ‌هایش را فرسوده می‌کند؛ در این حالت بیماری لثه ممکن است علت بیماری قلبی نباشد، بلکه پیامد دیگری از همان علت باشد.

توضیحی زیستی هم وجود دارد. گزارش ۲۰۱۳ شرح می‌دهد که در پریودنتیت باکتری‌ها وارد جریان خون می‌شوند و پاسخ ایمنی می‌تواند شکل‌گیری و پیشرفت رسوب‌های چربی در دیواره رگ را آسان‌تر کند. بر اساس گزارش ۲۰۲۰، باکتری‌های دهان نه فقط در درمان دندان، بلکه هنگام مسواک زدن، استفاده از نخ دندان، جویدن یا گاز زدن یک سیب هم ممکن است وارد خون شوند. به همین دلیل کسی که دهانش ملتهب است، حتی اگر هر روز روی صندلی دندان‌پزشکی نباشد، همچنان در معرض مقدار کمی باکتری قرار می‌گیرد. معقول بودن سازوکار با این حال نشان نمی‌دهد که درمان از رویدادهای قلبی جلوگیری می‌کند.

پرسش اصلی این است که آیا درمان از قلب محافظت می‌کند یا نه و پاسخ این پرسش هنوز معلوم نیست. گزارش اجماع ۲۰۱۳ می‌نویسد شواهدی در سطح متوسط هست که درمان پریودنتال پروتئین واکنشی C، نشانگر التهاب در خون، را پایین می‌آورد و کارکرد سطح داخلی رگ را بهتر می‌کند. اما مرور کاکرین (Cochrane) سال ۲۰۲۲ فقط دو مطالعه مناسب یافت، هر دو را دارای خطر سوگیری بالا ارزیابی کرد و نتوانست به نتیجه قابل اعتمادی برسد؛ در یک مطالعه کوچک که درمان لثه همراه با آنتی‌بیوتیک انجام شده بود، حتی احتمال افزایش رویدادهای قلبی هم رد نشد. در مطالعه PREMIERS که بیانیه ۲۰۲۵ AHA نقل می‌کند، در ۲۸۰ بیماری که سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا داشتند، درمان فشرده لثه در ۱۲ ماه از نظر مرگ، حمله قلبی یا سکته مغزی تازه تفاوت معناداری با درمان استاندارد نداشت و فقط گرایشی به سود درمان فشرده دیده شد. خلاصه بالینی بیانیه روشن است: شواهد مستقیمی برای علیت یا اینکه درمان لثه از بیماری قلبی جلوگیری کند وجود ندارد؛ اما درمان‌هایی که بار التهاب را در طول عمر کم می‌کنند سودمند به نظر می‌رسند.

یک جزئیات کوتاه‌مدت هم مهم است. گزارش ۲۰۲۰ نقل می‌کند که تمیز کردن فشرده کل دهان ظرف ۲۴ ساعت ممکن است یک واکنش التهابی گذرای یک‌هفته‌ای و اختلال گذرایی در کارکرد رگ‌ها پدید آورد. به همین دلیل گزارش توصیه می‌کند در بیماران قلبی درمان غیرجراحی لثه ترجیحاً به چند جلسه ۳۰–۴۵ دقیقه‌ای تقسیم شود. این دلیلی برای پرهیز از درمان لثه نیست، دلیلی برای برنامه‌ریزی درمان به شیوه‌ای مناسب بیمار قلبی است.

نتیجه عملی همه این‌ها این است: درمان بیماری لثه برای دهان شما قطعاً درست است، اما آن را جایگزین داروی قلب، پیگیری فشار خون و کلسترول یا ترک سیگار نکنید. گزارش ۲۰۲۰ هم به کسانی که پریودنتیت دارند توصیه می‌کند همه عوامل خطر قلبی را با هم مدیریت کنند، یعنی در کنار سیگار، تحرک، وزن، فشار خون، کلسترول و قند خون، درمان و مراقبت لثه را هم ادامه دهند. همچنین می‌خواهد بیماران پریودنتیتی که تشخیص بیماری قلبی ندارند اما عوامل خطر قلبی دارند، برای ارزیابی خطر به پزشک ارجاع داده شوند.

از دست رفتن دندان هم بخشی از این تصویر است. گزارش ۲۰۲۰ توصیه می‌کند بیماران قلبی‌ای که دندان‌های زیادی از دست داده‌اند برای جویدن و تغذیه کافی به بازسازی دهان ارجاع داده شوند و می‌نویسد در صورت مناسب بودن، جراحی لثه و درمان ایمپلنت در بیماران قلبی هم مشابه افراد غیرقلبی انجام‌شدنی است. نکته‌هایی که این‌جا باید به آن‌ها توجه کرد فشار خون، داروهای رقیق‌کننده خون، رویدادهای قلبی اخیر و خطر اندوکاردیت است.

فهرست اول وضعیت‌هایی را نشان می‌دهد که درمان دندان می‌تواند به روال معمول پیش برود و فهرست دوم وضعیت‌هایی را که ارزیابی متخصص قلب یا اورژانس می‌خواهند. این تفکیک را پزشکانتان همراه با فهرست داروها و گزارش‌های قلبی‌تان انجام می‌دهند.

ترتیب ابتدا وضعیت اورژانسی را جدا می‌کند و سپس روند ارزیابی‌ای را دنبال می‌کند که راهنماها توصیه می‌کنند.

1. 1

   اول وضعیت اورژانسی

   اگر درد قفسه سینه‌ای که به فک، گردن یا بازو کشیده می‌شود، تنگی نفس شدید یا غش وجود دارد، به قلب فکر می‌شود نه به دندان؛ با ۱۱۲ تماس بگیرید. در درد قفسه سینه‌ای که روی صندلی دندان‌پزشکی شروع شود هم کار متوقف می‌شود.

2. 2

   فهرست کامل داروها و سابقه قلبی

   اطلاعات رقیق‌کننده‌های خون، داروهای فشار خون، تاریخ استنت و جراحی دریچه، آخرین رویداد قلبی و در صورت وجود دریچه مصنوعی یا ضربان‌ساز به دندان‌پزشک داده می‌شود. گزارش ۲۰۲۰ توصیه می‌کند برای بیماران قلبی معاینه لثه‌ای انجام شود که کل دهان را در بر بگیرد.

3. 3

   درمان بیماری لثه

   اگر پریودنتیت هست، تا جایی که وضعیت قلب اجازه دهد زود درمان می‌شود. گزارش توصیه می‌کند درمان غیرجراحی ترجیحاً به چند جلسه ۳۰–۴۵ دقیقه‌ای تقسیم شود؛ برای کم کردن واکنش التهابی کوتاه‌مدت.

4. 4

   اندازه‌گیری فشار خون و زمان‌بندی

   پیش از جراحی، پس از استراحت فشار خون اندازه‌گیری می‌شود؛ در مقادیر بالای ۱۸۰/۱۰۰ کار به تعویق می‌افتد. اگر حمله قلبی یا استنت اخیر وجود دارد، کار انتخابی همراه با متخصص قلب زمان‌بندی می‌شود.

5. 5

   مدیریت رقیق‌کننده خون

   گزارش در کارهای کم‌خطر از نظر خونریزی قطع رقیق‌کننده‌های خون نسل جدید را توصیه نمی‌کند؛ در کارهای با خطر خونریزی متوسط می‌خواهد تغییر دارو با پزشکی که آن را تجویز کرده تصمیم گرفته شود و خونریزی با روش‌های موضعی کنترل شود. این موضوع را در صفحه جداگانه‌ای به‌تفصیل توضیح داده‌ایم.

6. 6

   اگر خطر اندوکاردیت هست، تصمیم درباره آنتی‌بیوتیک

   اگر در بالاترین گروه خطر هستید، آنتی‌بیوتیک پیش از کار همراه با متخصص قلبتان مطرح می‌شود. NICE (مؤسسه ملی سلامت و مراقبت بریتانیا) در انگلستان پیشگیری با آنتی‌بیوتیک را در کارهای دندان‌پزشکی به‌طور معمول توصیه نمی‌کند، اما برای بیماران پرخطر به راهنمای اجرایی جداگانه‌ای ارجاع می‌دهد؛ میان کشورها تفاوت‌هایی هست.

7. 7

   مراقبت مادام‌العمر

   گزارش توصیه می‌کند بیماران قلبی حتی اگر بیماری لثه نداشته باشند دست‌کم سالی یک بار برای معاینه دندان بروند، روزی دو بار مسواک بزنند و فاصله میان دندان‌ها را با مسواک بین‌دندانی یا نخ تمیز کنند.

موارد زیر جایگزین یکدیگر نیستند، پله‌هایی‌اند که با هم پیش می‌روند. اینکه کدام کی انجام شود را دندان‌پزشک و متخصص قلبتان با هم تعیین می‌کنند.

پیوند میان قلب و دهان هم بزرگ‌نمایی و هم دست‌کم گرفته می‌شود. موارد زیر خطاهایی‌اند که در هر دو جهت زیاد دیده می‌شوند.

درمان لثه در بیمار قلبی کاری یک‌باره نیست، مراقبتی مادام‌العمر است. روند زیر چارچوبی کلی است؛ برنامه پزشکانتان مقدم است.

1. روز اول پس از کار

   اگر رقیق‌کننده خون مصرف می‌کنید، خونریزی زیر نظر گرفته می‌شود؛ از دستورهای فشار دادن گاز و دهان‌شویه‌ای که دندان‌پزشکتان داده پیروی کنید. داروهایتان را خودسرانه قطع نکنید.

2. هفته اول

   گزارش ۲۰۲۰ پس از تمیز کردن فشرده کل دهان در یک نوبت، یک واکنش التهابی گذرای یک‌هفته‌ای را توصیف می‌کند. اگر در این دوره تب، بی‌حالی یا تنگی نفس پیش آمد به دندان‌پزشکتان خبر دهید.

3. ارزیابی پس از درمان

   در معاینه کنترلی که پاکت‌های لثه دوباره اندازه‌گیری می‌شوند، پاسخ به درمان ارزیابی و در صورت لزوم درمان تکمیلی برنامه‌ریزی می‌شود.

4. بلندمدت

   گزارش توصیه می‌کند بیماران قلبی حتی اگر بیماری لثه نداشته باشند دست‌کم سالی یک بار معاینه شوند. اگر پریودنتیت درمان شده باشد، نوبت‌های مراقبت ممکن است پرتکرارتر باشند.

در این‌جا عددی نمی‌دهیم. در بیمار قلبی دامنه درمان لثه و ایمپلنت بسته به وضعیت دهان و وضعیت قلب تغییر می‌کند. اقلامی که دامنه را تعیین می‌کنند:

مرحله بیماری لثه

عمق پاکت و تحلیل استخوان تعیین می‌کند که آیا درمان غیرجراحی کافی است و چند جلسه لازم است.

وضعیت قلب و داروها

نظر متخصص قلب، مدیریت رقیق‌کننده خون و در صورت لزوم برنامه پیشگیری با آنتی‌بیوتیک به روند افزوده می‌شود.

ترتیب جلسه‌ها

چون در بیماران قلبی تقسیم درمان به چند جلسه کوتاه توصیه می‌شود، تعداد نوبت‌ها ممکن است بیشتر شود.

میزان از دست رفتن دندان

تعداد دندان‌های نجات‌نیافتنی و وضعیت استخوان، گزینه دندان مصنوعی یا ایمپلنت و دامنه آن را تعیین می‌کند.