پوشش پالپ چیست؟ آیا در پوسیدگی عمیق می‌شود از عصب‌کشی پرهیز کرد؟

در درونی‌ترین بخش دندان پالپ قرار دارد، بافتی زنده که عصب‌ها و رگ‌ها را در خود دارد. هرچه پوسیدگی از مینا و عاج زیر آن پیش برود و به پالپ نزدیک شود، پالپ ملتهب می‌شود (پالپیت). در رویکرد کلاسیک، اگر پالپ نمایان شود یا التهاب پیشرفت کرده باشد، عصب‌کشی انجام می‌شود و پالپ به‌طور کامل برداشته می‌شود. اما روش‌هایی که درمان پالپ زنده (ویتال پالپ تراپی) نامیده می‌شوند، هدفشان زنده نگه داشتن دندان با حفظ تمام یا بخشی از پالپ است. بر اساس بیانیه موضع سال ۲۰۲۱ انجمن اندودنتیست‌های آمریکا (AAE)، این روش‌ها پوشش غیرمستقیم و مستقیم پالپ و پالپوتومی نسبی و کامل هستند.

در پوشش غیرمستقیم پالپ، هنگام برداشتن پوسیدگی عمیق لایه نازکی از عاج روی پالپ باقی گذاشته می‌شود و روی این لایه با ماده‌ای محافظ پوشانده و پرکردگی انجام می‌شود. پالپ اصلاً باز نمی‌شود. در برداشتن مرحله‌ای پوسیدگی، پوسیدگی نزدیک‌تر به پالپ در جلسه اول باقی می‌ماند، دندان موقتاً بسته می‌شود و ماه‌ها بعد در جلسه دوم، پس از اینکه پالپ عاج دفاعی ساخت، پوسیدگی باقی‌مانده برداشته می‌شود. در برداشتن انتخابی پوسیدگی، عاج نرم نزدیک‌تر به پالپ اصلاً برداشته نمی‌شود و دندان به‌صورت دائمی پر می‌شود.

اما در پوشش مستقیم پالپ، پالپ نمایان شده است. باز شدن ممکن است هنگام برداشتن پوسیدگی پیش بیاید یا در دندانی سالم، برای نمونه هنگام آماده‌سازی برای روکش، تصادفی رخ دهد. خون‌ریزی در نقطه باز شده کنترل می‌شود و روی پالپ مستقیماً با ماده‌ای پوشانده می‌شود. در پالپوتومی نسبی چند میلی‌متر از پالپ در نقطه باز شده و در پالپوتومی کامل تمام پالپ بخش تاجی دندان برداشته می‌شود و پالپ درون ریشه حفظ می‌شود. در منابع ترکی‌زبان گاهی تعریف پوشش غیرمستقیم و مستقیم پالپ با هم اشتباه گرفته می‌شود؛ تمایز بر این است که پالپ باز شده است یا نه.

در پوسیدگی عمیق قوی‌ترین شواهد از ارزش باز نشدن پالپ می‌آید. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده در شش مرکز در اسکاندیناوی با شرکت ۳۱۴ بزرگسال، در پوسیدگی‌هایی که سه‌چهارم عاج یا بیشتر را درگیر کرده بودند، برداشتن مرحله‌ای در مقایسه با برداشتن کامل پوسیدگی در یک جلسه، باز شدن پالپ را به‌طور چشمگیری کم کرد و پس از یک سال نسبت دندان‌هایی را که پالپشان زنده و نوک ریشه‌شان سالم ماند بیشتر کرد. مرور Cochrane سال ۲۰۲۱ هم نشان داد که در پوسیدگی‌های عمیق دندان‌های دائمی، برداشتن کامل پوسیدگی در مقایسه با برداشتن مرحله‌ای یا انتخابی با شکست بیشتری همراه است؛ اما قطعیت شواهد در بیشتر مقایسه‌ها میان متوسط و بسیار پایین بود.

چشمگیرترین یافته همان پژوهش اسکاندیناوی درباره دندان‌هایی است که پالپشان به دلیل پوسیدگی باز شد. ۵۸ بیماری که پالپشان باز شده بود به پوشش مستقیم پالپ یا پالپوتومی نسبی تقسیم شدند؛ در پیگیری بیش از یک سال، نسبت دندان‌هایی که پالپشان زنده و نوک ریشه‌شان سالم ماند در پوشش مستقیم ۳۱٫۸ درصد و در پالپوتومی نسبی ۳۴٫۵ درصد بود و تفاوت معنادار نبود. نویسندگان نتیجه گرفتند که درمان پالپ زنده در این شرایط پیش‌آگهی بدی دارد و رویکرد مرحله‌ای را که بر باز نکردن پالپ در پوسیدگی عمیق تمرکز دارد توصیه کردند. این نتایج به‌طور چشمگیری پایین‌تر از میزان‌های پژوهش‌هایی است که در ادامه نام برده می‌شوند و با مواد تازه‌تر انجام شده‌اند؛ انتخاب بیمار و تعریف موفقیت هم میان پژوهش‌ها متفاوت است.

ماده اهمیت دارد. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده در ۳۵ مطب در آمریکا با شرکت ۳۷۶ بیمار، احتمال شکست (نیاز به عصب‌کشی یا کشیدن دندان) پس از ۲ سال در پوشش مستقیم پالپ با هیدروکسید کلسیم ۳۱٫۵ درصد و با MTA ۱۹٫۷ درصد یافت شد. بر اساس بیانیه موضع AAE، در دندان‌های دائمی که تشخیص پالپیت برگشت‌ناپذیر گرفته‌اند، میزان موفقیت ۱ تا ۲ ساله درمان‌های پالپ زنده (پوشش پالپ و پالپوتومی با هم) با MTA و دیگر سمان‌های کلسیم سیلیکات میان ۸۵ و ۱۰۰ درصد گزارش می‌شود؛ در هیدروکسید کلسیم، گلاس آینومر و مواد بر پایه رزین این دامنه ۴۳ تا ۹۲ درصد است.

میان انجمن‌های تخصصی اختلاف نظر مهمی هست و دانستن آن برای فهم رویکرد دندان‌پزشکتان مفید است. پژوهش‌های اروپا و مرور Cochrane از برداشتن مرحله‌ای یا انتخابی که بخشی از پوسیدگی را باقی می‌گذارد تا پالپ در پوسیدگی عمیق باز نشود پشتیبانی می‌کنند. اما AAE در بیانیه ۲۰۲۱ از برداشتن کامل عاج عفونی، بررسی مستقیم پالپ زیر بزرگ‌نمایی در صورت باز شدن آن و تصمیم‌گیری بر همین اساس درباره اینکه چه مقدار از بافت پالپ حفظ شود دفاع می‌کند؛ می‌نویسد پوسیدگی باقی‌مانده ممکن است به التهاب پنهان ادامه‌دار در پالپ بینجامد. انجمن اندودنتیکس اروپا (ESE) هم در سال ۲۰۱۹ بیانیه موضع جداگانه‌ای برای مدیریت پوسیدگی عمیق و پالپ نمایان منتشر کرد.

آنچه واقعاً شانس پوشش پالپ را تعیین می‌کند وضعیت التهاب پالپ است، اما سنجیدن قطعی آن پیش از درمان ممکن نیست. AAE می‌نویسد آزمون‌های سرما و الکتریکی در واقع نه زنده بودن پالپ بلکه حساسیت آن را می‌سنجند، پاسخ دردناک اغراق‌آمیز و طولانی به سرما التهاب شدیدتری را نشان می‌دهد و درد هنگام ضربه زدن به دندان مطرح می‌کند که پالپ به‌صورت برگشت‌ناپذیر ملتهب شده است. این بیانیه یادآوری می‌کند که مشاهده مستقیم پالپ باز شده با میکروسکوپ و اینکه خون‌ریزی بند می‌آید یا نه اطلاعات بیشتری می‌دهد و در سال‌های اخیر بحث شده که برخی پالپ‌های دارای علامت هم ممکن است برای درمان پالپ زنده مناسب باشند.

تصمیم قطعی بر اساس معاینه، آزمون‌ها، عکس رادیولوژی و ظاهر پالپ هنگام درمان گرفته می‌شود. گفتن نشانه‌های زیر به دندان‌پزشکتان تصمیم را آسان‌تر می‌کند.

روند زیر چارچوبی کلی است. اینکه کدام مرحله انجام شود را عمق پوسیدگی، وضعیت پالپ و رویکردی که دندان‌پزشکتان پذیرفته تعیین می‌کند.

1. 1

   تشخیص

   دندان‌پزشک سابقه درد را می‌پرسد، آزمون سرما و آزمون ضربه انجام می‌دهد و عکس رادیولوژی می‌گیرد. درد خودبه‌خودی، درد شبانه و دردی که پس از سرما ادامه دارد سرنخ‌های مهمی درباره وضعیت پالپ هستند؛ این‌ها را خودتان بگویید.

2. 2

   بی‌حسی و ایزوله کردن

   ناحیه با بی‌حسی موضعی بی‌حس می‌شود. دندان برای محافظت از باکتری‌های بزاق با پوشش لاستیکی (رابردم) احاطه می‌شود؛ در کاری که ممکن است پالپ نمایان شود این مرحله مهم است.

3. 3

   برداشتن پوسیدگی

   بسته به رویکرد دندان‌پزشک، پوسیدگی یا کامل برداشته می‌شود یا بخش نزدیک‌تر به پالپ باقی می‌ماند. در رویکرد مرحله‌ای، دندان در این جلسه موقتاً بسته می‌شود و پوسیدگی باقی‌مانده ماه‌ها بعد در جلسه دوم برداشته می‌شود.

4. 4

   اگر پالپ باز شده، کنترل خون‌ریزی

   به گفته AAE، خون‌ریزی معمولاً با شست‌وشوی پالپ باز شده با محلول هیپوکلریت سدیم به مدت ۵ تا ۱۰ دقیقه یا با پنبه آغشته به این محلول کنترل می‌شود. اگر خون‌ریزی بند نیاید، ممکن است بخش عمیق‌تر پالپ هم ملتهب باشد؛ دندان‌پزشک ممکن است به پالپوتومی نسبی یا کامل روی بیاورد.

5. 5

   گذاشتن ماده محافظ

   روی پالپ یا عاج نزدیک به پالپ با MTA یا سمان کلسیم سیلیکات دیگری، گاهی با هیدروکسید کلسیم، پوشانده می‌شود. این مواد به ایجاد پل بافت سخت تازه‌ای زیر آن‌ها توسط پالپ کمک می‌کنند.

6. 6

   پرکردگی نفوذناپذیر فوری

   AAE می‌نویسد بستن فوری دندان با پرکردگی دائمی و نفوذناپذیر پس از درمان پالپ زنده، تعیین‌کننده قوی موفقیت است. اگر لازم باشد روی دندان روکش گذاشته شود، این کار پس از یک دوره انتظار بی‌علامت برنامه‌ریزی می‌شود.

7. 7

   پیگیری

   در معاینه‌های کنترل درباره علائم دندان پرسیده می‌شود، آزمون سرما تکرار و در صورت نیاز عکس رادیولوژی گرفته می‌شود. اینکه پالپ زنده مانده یا نه و آیا در نوک ریشه التهاب ایجاد شده، فقط با گذشت زمان روشن می‌شود.

در پوسیدگی عمیق، گزینه‌ها بر اساس اینکه چه مقدار از پالپ حفظ می‌شود مرتب می‌شوند. اینکه کدام مناسب است به وضعیت پالپ و یافته‌های دندان‌پزشک بستگی دارد.

پوشش پالپ وقتی موفق باشد دندان را زنده نگه می‌دارد و از عصب‌کشی پیشگیری می‌کند. اما وقتی شکست بخورد، بیشتر وقت‌ها فقط مدتی زمان خریده است. موارد زیر کمک می‌کند انتظارتان را درست تنظیم کنید.

سیر پس از پوشش پالپ از دندانی به دندان دیگر فرق می‌کند. موارد زیر روند معمول است؛ برنامه پیگیری‌ای که دندان‌پزشکتان می‌دهد اولویت دارد.

1. روزهای اول

   ممکن است دندان کمی به سرما و گاز گرفتن حساس باشد. انتظار می‌رود حساسیت رفته‌رفته کم شود؛ بیشتر شدن آن یا تبدیلش به درد خودبه‌خودی نشانه مهمی است.

2. هفته‌های اول

   اگر برداشتن مرحله‌ای انجام شده، دندان با پرکردگی موقت بسته است. در این دوره باید از پرکردگی موقت محافظت کرد و تاریخ جلسه دوم را از دست نداد.

3. اگر روکش لازم باشد

   AAE توصیه می‌کند برای روکش کردن دندان پس از پوشش پالپ یک دوره انتظار بی‌علامت در نظر گرفته شود و خطر شکستن دندان ارزیابی شود.

4. کنترل‌های بلندمدت

   در پژوهش‌ها دندان‌هایی که پوشش پالپ داشتند ۱ تا ۲ سال و بیشتر پیگیری شدند. دندان‌پزشکتان با آزمون سرما و عکس رادیولوژی بررسی می‌کند که پالپ زنده مانده یا نه.

در اینجا عددی نمی‌دهیم، چون دامنه کار بسته به عمق پوسیدگی و رویکرد انتخاب‌شده تغییر می‌کند. اقلامی که قیمت را تعیین می‌کنند این‌هاست:

رویکرد و تعداد جلسات

پوشش غیرمستقیم پالپ در یک جلسه با برداشتن مرحله‌ای دوجلسه‌ای یا پالپوتومی، کارهای متفاوتی هستند.

ماده به‌کاررفته

MTA و دیگر سمان‌های کلسیم سیلیکات اقلام هزینه‌ای متفاوتی از هیدروکسید کلسیم‌اند؛ در پژوهش‌ها با نتیجه بهتری همراه بودند.

پرکردگی یا روکش

پرکردگی دائمی یا روکشی که روی پوشش پالپ ساخته می‌شود، بخش مهمی از جمع کل است.

احتمال شکست

اگر پوشش پالپ جواب ندهد، عصب‌کشی لازم می‌شود. هنگام تصمیم‌گیری این احتمال را هم در نظر بگیرید.