دندان عقل نهفته: باید کشیده شود یا می‌توان صبر کرد؟

دندان‌های عقل معمولاً میان اواخر نوجوانی و اوایل بیست‌سالگی رویش می‌کنند. اگر در فک جایی نمانده باشد، دندان با خوابیدن به پهلو، کج شدن به جلو یا ماندن کامل درون استخوان نهفته می‌شود. برخی فقط گوشه‌ای از خود را بالای لثه نشان می‌دهند؛ به این نیمه‌نهفته می‌گویند. NHS می‌نویسد وقتی جای کافی نباشد، دندان‌های عقل ممکن است به مشکلاتی مانند درد و تورم، التهاب لثه، گیر کردن غذا میان دندان‌ها، پوسیدگی، بیماری لثه، کیست و آبسه بینجامند، اما دندانی که مشکلی ایجاد نمی‌کند معمولاً سر جایش گذاشته می‌شود و پیگیری می‌شود.

سال‌های طولانی روش رایج این بود که دندان‌های عقل نهفته زود کشیده شوند تا مشکلی ایجاد نکنند. NICE در سال ۲۰۰۰ در این باره تصمیم روشنی منتشر کرد: کشیدن پیشگیرانهٔ دندان‌های عقل نهفته‌ای که یافتهٔ مشکل‌داری ندارند باید کنار گذاشته شود و کشیدن جراحی فقط به بیمارانی محدود بماند که یافتهٔ بیماری دارند. جمع شدن پلاک روی دندان عامل خطر به شمار می‌آید، اما به‌تنهایی دلیل جراحی شمرده نمی‌شود.

شواهد این تصمیم را تغییر نداد. مرور Cochrane سال ۲۰۲۰ به این نتیجه رسید که برای تصمیم‌گیری دربارهٔ اینکه دندان‌های عقل نهفتهٔ بی‌علامت و بدون یافتهٔ بیماری باید کشیده شوند یا گذاشته شوند، شواهد کافی وجود ندارد. همین مرور یادآوری می‌کند که گذاشتن این دندان‌ها ممکن است در بلندمدت با خطر بیماری لثه در دندان آسیای بزرگ دوم کناری مرتبط باشد (بر پایهٔ یک پژوهش مشاهده‌ای که ۴۱۶ مرد سالم را پیگیری کرده)، اما قطعیت این شواهد بسیار پایین است. پیشنهاد این مرور این است که تصمیم با در نظر گرفتن ترجیحات بیمار و ارزیابی بالینی پزشک گرفته شود و اگر دندان گذاشته شد، در فاصله‌های منظم معاینه شود.

یکی از دلیل‌هایی که زیاد شنیده می‌شود این است که دندان‌های عقل دندان‌های جلو را هل می‌دهند و باعث نامرتبی می‌شوند. در تنها کارآزمایی تصادفی‌شدهٔ مرور Cochrane، در نوجوانانی که پیش‌تر درمان ارتودنسی گرفته بودند، کشیدن دندان‌های عقل نهفتهٔ بی‌علامت پس از پنج سال اثر بالینی معناداری بر ابعاد ردیف دندان‌ها نداشت. خطر سوگیری این پژوهش بالاست؛ با این حال شاهد قوی‌ای که کشیدن یک دندان عقل سالم را برای پیشگیری از نامرتبی پشتیبانی کند وجود ندارد.

یافته‌هایی که کشیدن لازم دارند در NICE یکی‌یکی برشمرده شده‌اند: پوسیدگی درمان‌نشدنی، التهاب درمان‌نشدنی درون دندان یا نوک ریشه، التهابی که به صورت گسترش یافته (سلولیت)، آبسه و التهاب استخوان (استئومیلیت)، تحلیل ریشه در خود دندان یا در دندان کناری، شکستگی دندان، بیماری‌ای مانند کیست یا تومور در کیسهٔ دندان، دندان‌هایی که مانع جراحی فک‌اند و دندان‌هایی که در محل جراحی تومور قرار دارند. معیار NICE برای پریکورونیت این است: حملهٔ اول، به‌ویژه اگر شدید نباشد، نباید دلیل جراحی شمرده شود؛ حمله‌های دوم و بعدی اما دلیل مناسبی برای کشیدن پذیرفته می‌شوند. NICE همچنین جداگانه بیان می‌کند که روشن نیست شمار و شدت حمله‌ها تا چه اندازه باید بر تصمیم اثر بگذارند.

در دندان عقل پایین بیشترین خطری که از آن سخن گفته می‌شود عصبی است که از درون فک پایین می‌گذرد و حس لب پایین، چانه و دندان‌ها را می‌رساند (عصب آلوئولار تحتانی). در کنار زبان هم عصبی می‌گذرد که حس زبان را می‌رساند (عصب لینگوال). در مروری که ۲۳ پژوهش و ۴۴٬۱۷۱ کشیدن دندان عقل پایین را کنار هم گذاشته، در ۱٫۲۰ درصد کشیدن‌ها بی‌حسی گذرا و در ۰٫۲۸ درصد بی‌حسی دائمی لب پایین و چانه پدید آمد. عواملی که خطر را بالا می‌بردند عمق دندان، تماس یا عدم تماس ریشه با کانال عصب، روش جراحی، نمایان شدن عصب در جراحی و تجربهٔ پزشک بودند.

به همین دلیل رادیوگرافی پانورامیک نخستین قدم است. در جایی از عکس که ریشه روی کانال عصب افتاده، تیره شدن ریشه، قطع شدن خط مرزی سفید کانال و تغییر جهت کانال نشانه‌هایی پذیرفته شده‌اند که از بالا رفتن خطر آسیب عصب خبر می‌دهند. اما نبود این نشانه‌ها برای کنار گذاشتن خطر کافی نیست: در فراتحلیلی که نشانه‌های پانورامیک را بررسی کرده، حساسیت این نشانه‌ها میان ۶ تا ۴۹ درصد ماند. در وضعیت‌هایی که پرخطر به نظر می‌رسند، پزشک ممکن است توموگرافی سه‌بعدی (توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی، CBCT) بخواهد. توموگرافی رابطهٔ ریشه و عصب را روشن‌تر نشان می‌دهد، اما در فراتحلیلی که ۶ پژوهش را کنار هم گذاشته، گرفتن توموگرافی پیش از کشیدن نسبت به رادیوگرافی پانورامیک به‌تنهایی بی‌حسی پس از کشیدن را کم نکرد. ارزش توموگرافی در وضعیت‌هایی آشکار می‌شود که برنامه را تغییر می‌دهد.

سن هم بخشی از تصمیم است. مرور Cochrane بیان می‌کند که در کشیدن‌هایی که در سن بالاتر انجام می‌شوند، خطر عارضهٔ پس از جراحی، درد و ناراحتی بیشتر است. این به‌تنهایی دلیل کافی برای کشیدن یک دندان بی‌مشکل در جوانی نیست؛ اما عاملی است که هنگام گفت‌وگو با پزشک دربارهٔ احتمال مشکل‌ساز شدن دندان در طول سال‌ها باید به حساب آورد. اگر تصمیم گرفته‌اید دندان را نگه دارید، از دست ندادن نوبت‌های معاینه بخشی از همین تصمیم است.

فهرست اول وضعیت‌هایی است که نشان می‌دهند دندان را می‌توان پیگیری کرد. اگر یکی از یافته‌های فهرست دوم باشد، کشیدن یا درمانی دیگر مطرح می‌شود؛ تصمیم را معاینه و عکس رادیولوژی می‌گیرند.

ترتیب این است: نخست کنار گذاشتن وضعیت اورژانسی، سپس فهمیدن اینکه دندان واقعاً مشکل ایجاد می‌کند یا نه و در پایان انتخاب روش بر پایهٔ خطر عصب.

1. 1

   کنار گذاشتن نشانه‌های اورژانسی

   اگر در نفس کشیدن، حرف زدن یا بلعیدن دشواری، تورم گسترده در داخل دهان، ناتوانی در باز کردن دهان، تورم یا درد در چشم یا مشکل ناگهانی بینایی هست، ارزیابی نه در مطب دندان‌پزشکی، بلکه در اورژانس انجام می‌شود؛ با ۱۱۲ تماس بگیرید. اگر تورم و تب هست، همان روز به پزشک مراجعه کنید.

2. 2

   معاینه و پرسیدن دربارهٔ علائم

   پزشک بررسی می‌کند که دندان به دهان باز شده یا نه، زیر پوشش لثه التهاب هست یا نه و در دندان جلوی آن پوسیدگی یا پاکت هست یا نه. بگویید پیش‌تر چند بار درد و تورم داشته‌اید و آنتی‌بیوتیک مصرف کرده‌اید یا نه؛ شمار حمله‌های پریکورونیت مستقیماً بر تصمیم اثر می‌گذارد.

3. 3

   رادیوگرافی پانورامیک

   جای دندان، شکل ریشه و رابطهٔ آن با کانال عصب در رادیوگرافی پانورامیک ارزیابی می‌شود. تیره شدن ریشه، قطع شدن خط سفید کانال یا تغییر جهت کانال نشان می‌دهد خطر عصب بالا رفته است.

4. 4

   در صورت نیاز توموگرافی

   اگر در رادیوگرافی پانورامیک نشانهٔ خطر باشد، پزشک ممکن است برای دیدن سه‌بعدی رابطهٔ ریشه و عصب توموگرافی بخواهد. این کمک می‌کند تصمیم گرفته شود که به جای کشیدن کامل روش دیگری مانند کرونکتومی انتخاب شود یا نه.

5. 5

   انتخاب روش

   گزینه‌ها پیگیری، کشیدن کامل دندان یا، اگر خطر عصب بالا باشد، برداشتن فقط بخش تاج و گذاشتن ریشه‌ها (کرونکتومی) است. دربارهٔ اینکه کدام روش و به چه دلیل انتخاب شده، خطر عصب و اینکه در کرونکتومی ممکن است در آینده کار دومی لازم شود، از پیش صحبت کنید.

6. 6

   کشیدن

   بنا بر NHS، لثه باز می‌شود، در صورت نیاز مقداری از استخوان برداشته می‌شود، دندان یکپارچه یا با تقسیم به چند تکه بیرون آورده می‌شود و در صورت نیاز بخیه زده می‌شود. کار بیشتر وقت‌ها چند دقیقه طول می‌کشد، به گفتهٔ NHS انتظار می‌رود از ۴۰ دقیقه بیشتر نشود و بیشتر بیماران همان روز به خانه برمی‌گردند.

7. 7

   معاینهٔ پیگیری

   بخیه و بهبود بررسی می‌شوند. اگر دندان گذاشته شده باشد، فاصلهٔ معاینه تعیین می‌شود و سطح پشتی دندان جلوی آن به‌طور منظم ارزیابی می‌شود.

در دندان عقل نهفته یک راه درست واحد وجود ندارد. انتخاب بر پایهٔ مشکلی که دندان ایجاد می‌کند، نزدیکی آن به عصب و ترجیح شما انجام می‌شود.

تصمیم نادرست در هر دو جهت ممکن است گرفته شود: هم کشیدن بی‌مورد و هم معطل گذاشتن دندانی که مشکل ایجاد می‌کند بهایی دارد.

بهبود بسته به عمق دندان و دشواری کشیدن فرق می‌کند. روند زیر سیر معمولی است که NHS شرح می‌دهد؛ توصیه‌های پزشک شما مقدم است.

1. روز کشیدن

   بی‌حسی چند ساعت طول می‌کشد. ممکن است مدتی از حفرهٔ کشیدن خونریزی تراوشی باشد؛ دهان خود را محکم نشویید و برای حفظ لخته در روز اول از ورزش سنگین و سیگار پرهیز کنید.

2. روز بعد

   به گفتهٔ NHS بیشتر افراد روز بعد می‌توانند به کارهای روزمرهٔ خود برگردند. پس از کشیدنی دشوار یا بیهوشی عمومی ممکن است لازم باشد ۱–۳ روز از کار فاصله بگیرید.

3. دو هفتهٔ اول

   درد، تورم، کبودی و سفتی فک ممکن است تا ۲ هفته طول بکشد. در این مدت غذاهای نرم و مسکنی که پزشک پیشنهاد می‌کند معمولاً کافی است.

4. هفته‌ها و ماه‌ها

   اگر در زبان، لب یا چانه بی‌حسی پدید آمده باشد، NHS می‌نویسد معمولاً بهتر می‌شود اما ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها طول بکشد. در این دوره رفتن منظم به معاینه مهم است.

اینجا رقمی نمی‌دهیم؛ دامنهٔ کشیدن دندان نهفته از دندانی به دندان دیگر بسیار فرق می‌کند. عوامل اصلی تعیین‌کنندهٔ دامنه:

عمق و جای دندان

دندانی که کاملاً درون استخوان و به پهلو خوابیده است، نسبت به دندانی که بخشی از آن به دهان باز شده جراحی طولانی‌تری لازم دارد.

تصویربرداری

درخواست توموگرافی در کنار رادیوگرافی پانورامیک دامنه را تغییر می‌دهد.

روش

کشیدن کامل یا کرونکتومی؛ در کرونکتومی ممکن است در آینده کار دومی لازم شود.

نوع بی‌حسی و شمار دندان‌ها

بی‌حسی موضعی، آرام‌بخشی یا بیهوشی عمومی و اینکه در یک جلسه چند دندان کشیده شود، دامنه را تعیین می‌کنند.