Het behandeltraject

Implantaat zonder hechtingen (flaploos): voor wie geschikt en wat is het risico?

Zonder snede wordt de ingreep korter en neemt de pijn af; daar staat tegenover dat de behandelaar het bot niet ziet en het plan het werk doet

Een implantaat zonder hechtingen wordt in het Turks vaak beschreven als 'zonder snede, pijnloos, snel'. De technische naam is flaploze chirurgie. Bij de klassieke methode wordt het tandvlees als een klepje opgetild, plaatst de behandelaar het implantaat terwijl hij het bot rechtstreeks ziet, en wordt het tandvlees daarna gehecht. Bij de flaploze methode wordt in het tandvlees een klein gaatje ter grootte van het implantaat gemaakt en wordt het implantaat daardoorheen geplaatst, zonder dat het bot te zien is. Studies laten zien dat deze methode de ingreep korter maakt en de pijn vermindert, en dat het implantaat even vaak vastgroeit als bij de klassieke methode. Het tweede dat dezelfde studies zeggen, wordt minder vaak besproken: omdat het bot niet te zien is, bepaalt alleen de nauwkeurigheid van het plan waar het implantaat terechtkomt, en ook bij een goed plan ontstaan afwijkingen van millimeters. Om te begrijpen voor wie flaploze chirurgie geschikt is, moet u eerst weten wat zo'n afwijking kan kosten.

Kort antwoord

Een flaploos implantaat, of implantaat zonder hechtingen, is een implantaat dat via een klein gaatje wordt geplaatst zonder dat het tandvlees wordt ingesneden en opgetild. In meta-analyses zijn het percentage vastgegroeide implantaten en het botverlies vergelijkbaar met de klassieke methode; de ingreep duurt korter en er is minder pijn. De grens is deze: omdat de behandelaar het bot niet ziet, moeten de breedte van het bot en de richting van het implantaat vooraf met een CBCT-scan bekend zijn. Daarom gebeurt het meestal bij voldoende botbreedte en als er geen bot hoeft te worden toegevoegd, meestal met een op de computer geplande chirurgische boormal.

Wat er verandert: Het tandvlees wordt niet opgetild, het implantaat gaat door een klein gaatje, hechtingen zijn vaak niet nodig
Percentage vastgroei: In meta-analyses geen significant verschil met de klassieke methode
Winst: Kortere ingreep, minder pijn; met een boormal minder hoekafwijking
Het eigenlijke risico: Omdat het bot niet te zien is: afwijking in richting en doorboren van de botwand

Wat u wint en wat u verliest als het tandvlees niet wordt opengemaakt

Bij klassieke implantaatchirurgie wordt het tandvlees samen met het botvlies eronder opgetild. Dat heet een flap. Zo ziet de behandelaar met eigen ogen de breedte en de vorm van het bot en eventuele kuiltjes; hij plaatst het implantaat midden in het bot, voegt zo nodig bot toe en sluit het tandvlees met hechtingen. Bij de flaploze methode wordt dit klepje niet opgetild. In het tandvlees wordt een rond stukje ter grootte van het implantaat weggenomen, of er wordt rechtstreeks door het tandvlees geboord, en het implantaat wordt via die opening in het bot geplaatst. Hechtingen zijn vaak niet nodig; daar komt de naam 'implantaat zonder hechtingen' vandaan.

In het percentage vastgroei is geen verschil te zien. In de meta-analyse die 24 studies, 1.025 patiënten en 1.873 implantaten samenbracht, werd tussen de flaploze en de klassieke methode geen significant verschil gevonden in implantaatoverleving, botverlies en complicaties; de gemiddelde follow-up was ongeveer 22 maanden. In een eerdere meta-analyse van 12 studies was de gemiddelde overleving 97,0% bij de flaploze methode en 98,6% bij de klassieke methode, en het verschil daartussen was statistisch niet significant. Die twee uitkomsten wijzen dezelfde kant op, maar bij beide is de follow-up kort en er zijn nog steeds weinig vergelijkende gegevens op lange termijn.

De winst wordt gemeten aan de kant van de patiënt. In de meta-analyse van gerandomiseerde studies die op de computer geplande, volledig geleide flaploze chirurgie met de klassieke methode vergeleken, duurde de ingreep in de flaploze groep gemiddeld 24 minuten korter, lag de pijn na de ingreep op een schaal van 100 millimeter ongeveer 17 punten lager en werd ook minder ongemak tijdens de ingreep gemeld. Ook bij zwelling wijst de richting in het voordeel van flaploze chirurgie, maar de zekerheid van die uitkomst is zeer laag. De bewering 'minder pijn' heeft dus een basis, de bewering 'geen pijn' niet.

De prijs is dat de behandelaar niet meer kan kijken. In een modelstudie werd bij 59,7% van de flaploze plaatsingen die 18 behandelaars uit de vrije hand en zonder boormal uitvoerden, een doorboring van de botwand gezien toen het kunsttandvlees op het model werd weggehaald, hoewel er CBCT-beelden beschikbaar waren en de buurtanden op hun plaats stonden. Dit is een laboratoriumstudie en het percentage zegt niets over echte patiënten; maar de boodschap is duidelijk: de richting van een implantaat dat wordt geplaatst zonder het bot te zien, wijkt makkelijker af dan de behandelaar inschat.

Daarom wordt flaploze chirurgie tegenwoordig grotendeels samen met geleide chirurgie besproken. De CBCT-scan en de intraorale scan worden op de computer samengevoegd, de plaats van het implantaat wordt virtueel gepland en op basis van dat plan wordt een chirurgische boormal gemaakt die in de mond past. De boor gaat door de ring in de boormal. In de meta-analyse liet volledig geleide flaploze plaatsing vooral in de hoek minder afwijking zien dan klassieke plaatsing uit de vrije hand; het gemiddelde verschil was ongeveer 3,9 graden. Maar ook een boormal brengt de afwijking niet naar nul: zelfs in de geleide groep was de gemiddelde afwijking ten opzichte van het plan 0,76 millimeter in de diepte, 2,57 graden in de hoek en 1,68 millimeter aan de punt van het implantaat. De auteurs raden een goede selectie van gevallen aan en het aanhouden van een veiligheidsmarge.

In dezelfde meta-analyse staat nog een grens in cijfers: bij het volledig geleide flaploze protocol was het percentage complicaties tijdens de ingreep 12% en kon het implantaat in 7% van de gevallen niet volgens dit protocol worden geplaatst. Bij sommige patiënten moet het tandvlees dus midden in de ingreep toch worden opengemaakt of moet het plan worden aangepast. Een goed plan noemt die mogelijkheid vooraf; een patiënt moet niet op de behandelstoel gaan liggen met de belofte 'er komen zeker geen hechtingen'.

Bij behandelingen van de hele mond is het beeld vergelijkbaar. In de review over computergeleide flaploze chirurgie in tandeloze kaken was de implantaatoverleving bij een follow-up van 1 tot 4 jaar 97,2% en het gemiddelde botverlies 1,45 millimeter. Dezelfde review schrijft dat complicaties als implantaatverlies, breuk van de prothese of de boormal en een zwakke eerste verankering van het implantaat vaak werden gemeld, en dat de techniek een leercurve heeft.

Dan is er nog de kant van het tandvlees. Bij de flaploze methode wordt het ronde stukje tandvlees boven het implantaat meestal weggenomen en weggegooid. Is het stevige, aangehechte tandvlees rond het implantaat al smal, dan kan dat verlies belangrijk worden. De meta-analyse die onderzocht of de breedte van dit weefsel een risicofactor is voor ziekte rond het implantaat, vindt het bewijs zwak; in gebieden met minstens 2 millimeter aangehecht tandvlees werd alleen minder plaqueophoping gezien. Er is geen harde grens, maar het is verstandig dat de behandelaar dit weefsel meet en zo nodig een manier zoekt om het te sparen.

Bij wie de flaploze methode voordeel geeft en bij wie ze moeite heeft

Flaploze chirurgie vraagt niet om een bepaald soort patiënt, maar om een bepaald soort bot. De indeling hieronder laat zien welke situaties deze methode makkelijker maken en in welke het zien van het bot onmisbaar is.

Wanneer het geschikt is

Mensen met bot dat zowel breed als hoog isLaat de CBCT-scan zien dat er rond het implantaat aan alle kanten voldoende bot overblijft, dan levert het bot met eigen ogen zien geen extra informatie op. In dat geval maakt flaploze plaatsing de ingreep korter en de periode erna makkelijker.
Mensen met voldoende aangehecht tandvleesBlijft er rond het implantaat stevig, onbeweeglijk tandvlees over, dan belast het wegnemen van een klein stukje het weefsel niet.
Mensen bij wie de ingreep en de periode erna kort moeten blijvenBij patiënten die een lange ingreep moeilijk verdragen of die bloedverdunners gebruiken en bij wie de bloeding beperkt moet blijven, kan een kleinere wond een voordeel zijn. De beslissing over de bloedverdunner wordt genomen samen met de arts die het middel voorschrijft.
Mensen bij wie volledige gegevens voor geleide chirurgie kunnen worden verzameldKunnen de CBCT-scan en de intraorale scan goed op elkaar aansluitend worden gemaakt en gaat de mond ver genoeg open om de boormal te laten passen, dan wordt het plan betrouwbaarder naar de mond overgebracht.

Wanneer het niet geschikt is

Mensen met smal of mesdun botIs het bot smal in verhouding tot de diameter van het implantaat, dan kan zelfs een afwijking van een paar graden ertoe leiden dat het implantaat door de botwand gaat. Hier moet het bot worden gezien en vaak ook worden verbreed.
Mensen bij wie in dezelfde sessie bot moet worden toegevoegdWordt er een bottransplantaat geplaatst, dan moet het botvlies worden opgetild, het transplantaat op zijn plaats worden gelegd en het tandvlees eroverheen worden gesloten. Dat is per definitie een ingreep met een flap.
Mensen die hun mond beperkt kunnen openenBij geleide chirurgie gaat de boor via de boormal naar binnen en heeft hij extra lengte nodig. Bij een patiënt die de mond niet ver genoeg kan openen, is dat vooral achterin soms niet mogelijk.
Gebieden heel dicht bij een zenuw of de bijholteIn gebieden waar zelfs afwijkingen van millimeters van het plan ertoe doen, kan de behandelaar ervoor kiezen het bot te zien. Vergeet niet dat zelfs in de geleide groep aan de punt van het implantaat een gemiddelde afwijking van 1,68 millimeter werd gemeten.

Een flaploos implantaat stap voor stap

De volgorde hieronder beschrijft het algemene verloop van geleide flaploze chirurgie. Bij flaploze plaatsing uit de vrije hand, zonder boormal, zijn de planningsstappen beperkter.

1
CBCT-scan en intraorale scan
De breedte en hoogte van het bot en de afstand tot de zenuw en de bijholte worden met een driedimensionaal beeld gemeten. Bij flaploze chirurgie vervangt die meting alles wat de behandelaar tijdens de ingreep niet kan zien.
2
Virtuele planning en veiligheidsmarge
De plaats, de hoek en de diepte van het implantaat worden op de computer gepland. Omdat er ook bij geleide chirurgie afwijkingen zijn, wordt tussen het implantaat en de zenuw, de bijholte en de botwand een veiligheidsmarge aangehouden.
3
De boormal maken en in de mond passen
De boormal die volgens het plan in de mond past, wordt geprint of gefreesd. Vóór de ingreep wordt gecontroleerd of hij volledig en zonder te bewegen in de mond zit; een boormal die beweegt, brengt het plan verkeerd naar de mond over.
4
Plaatselijke verdoving en het openen van het tandvlees
Het tandvlees wordt niet opgetild; op de plek waar het implantaat in gaat, wordt een rond stukje weggenomen of wordt rechtstreeks door het tandvlees gegaan. De ingreep duurt meestal korter dan bij de klassieke methode.
5
Boren via de boormal en plaatsen
De boren worden door de ringen in de boormal gevoerd, het bot wordt voorbereid en het implantaat wordt geplaatst. Blijkt het bot onvoldoende, blijft de verankering zwak of breekt de boormal, dan kan de behandelaar in dezelfde sessie besluiten het tandvlees open te maken.
6
Controlebeeld en beslissing over belasten
De positie van het implantaat wordt met een controlebeeld bevestigd. Wanneer de tanden worden geplaatst, hangt af van de eerste verankering van het implantaat en van het geplande protocol; flaploos werken verandert dat op zich niet.

Alternatieven voor de flaploze methode

De keuze is niet alleen 'wel of geen snede'; tussen de grootte van de snede en de manier waarop het plan naar de mond wordt overgebracht, liggen een paar tussenwegen.

Klassieke chirurgie met een flap

Het tandvlees wordt opgetild, het bot is te zien, zo nodig wordt bot toegevoegd en er worden hechtingen gezet. Bij smal of onregelmatig gevormd bot of als er een bottransplantaat nodig is, is dit de standaardweg. Het percentage vastgroei is vergelijkbaar met dat van de flaploze methode.

Geleide chirurgie met een kleine flap

Er wordt een boormal gebruikt, maar het tandvlees wordt in een klein gebied opgetild, zodat het bot deels te zien is. Een middenweg tussen de nauwkeurigheid van het plan en de mogelijkheid om het bot te zien; ook een keuze om het aangehechte tandvlees te sparen.

Flaploze plaatsing uit de vrije hand

Plaatsing door het tandvlees zonder boormal, op basis van de CBCT-scan. In de review werd voor flaploze plaatsing uit de vrije hand in de studies een overleving na 1 tot 4 jaar van minimaal 98,3% gemeld, maar in die studies ging het hoogstwaarschijnlijk om geselecteerde gevallen met makkelijk bot. Dezelfde review schrijft ook dat van geen van de drie onderzochte flaploze methoden kon worden aangetoond dat ze beter is dan de andere; de grens van de methode uit de vrije hand blijkt uit het hoge percentage doorboringen in de modelstudie.

Flaploos implantaat op de dag van het trekken

De tand wordt getrokken en het implantaat wordt in dezelfde sessie, zonder het tandvlees op te tillen, in de lege tandkas geplaatst. In gerandomiseerde studies hing de flaploze aanpak samen met een iets beter behoud van de buitenste botwand; de details staan op de pagina over een implantaat op de dag van het trekken.

Definitieve vaste tanden in 3 dagen

De weg die wij bij behandelingen van de hele mond volgen, is dat de implantaten en de vaste tanden binnen 3 dagen, dus 72 uur, klaar zijn; de tanden die op de derde dag worden geplaatst, zijn de definitieve tanden. In welk gebied het tandvlees wel of niet wordt opengemaakt, is een chirurgisch detail dat wordt bepaald door het bot van die mond.

Risico's die opduiken als het bot niet te zien is

De risico's van flaploze chirurgie komen bovenop die van een klassiek implantaat, ze vervangen die niet. Hieronder staan de risico's die bij deze methode specifiek naar voren komen.

Doorboren van de botwand

Het implantaat of de boor kan aan de zijkant uit het bot komen. In de review over drie verschillende flaploze methoden werden in 17 van de 23 studies chirurgische en technische complicaties gemeld, zoals doorboring van het bot, breuk van de boormal en breuk van de tijdelijke prothese.

Afwijking van het plan

Ook met een boormal wijkt het implantaat af van de geplande plek; de gemiddelde waarden lopen van minder dan een millimeter tot ongeveer twee millimeter. Het gemiddelde is klein, maar bij één patiënt kan de afwijking ver boven het gemiddelde liggen.

Het protocol verandert tijdens de ingreep

Bij volledig geleide flaploze chirurgie was het percentage complicaties tijdens de ingreep 12% en het percentage gevallen waarin het implantaat niet volgens dit protocol kon worden geplaatst 7%. In dat geval wordt verdergegaan met het tandvlees opengemaakt.

Breuk van de boormal of de prothese

Bij geleide chirurgie van de hele mond horen breuk van de boormal, breuk van de tijdelijke prothese en een zwakke eerste verankering van het implantaat tot de vaak gemelde problemen. De techniek vraagt een leercurve.

Minder aangehecht tandvlees

Het ronde stukje tandvlees dat wordt weggenomen, kan het stevige weefsel rond het implantaat smaller maken. Het bewijs over het belang van dit weefsel is zwak, maar in gebieden waar het smal is, kan schoonmaken moeilijker worden.

Herstel na een flaploos implantaat

Omdat het tandvlees niet wordt opgetild, is de wond kleiner; maar het vergroeien van het bot met het implantaat vraagt bij de flaploze methode evenveel tijd.

De eerste dag
Als de verdoving uitgewerkt is, kunt u een lichte zeurende pijn verwachten. In studies wordt bij de flaploze methode minder pijn gemeld, maar niet nul. De pijnstiller die de behandelaar aanraadt en koelen zijn meestal voldoende.
De eerste dagen
Omdat er geen hechtingen zijn, is een afspraak om hechtingen te verwijderen meestal niet nodig. Het gebied wordt met zacht eten ontzien en u kauwt niet rechtstreeks op het implantaat.
De eerste weken
Het tandvlees sluit zich rond het implantaat en krijgt zijn vorm. Het gebied wordt schoongehouden zoals de behandelaar heeft laten zien.
De periode van vergroeiing
Het vergroeien van het implantaat met het bot hangt er niet van af of er wel of geen flap is gemaakt. De controles en het moment van belasten worden op dit proces afgestemd.

Wacht in deze gevallen niet

Als de pijn na een paar dagen toeneemt. Na de eerste dag hoort de pijn af te nemen. Neemt ze in plaats daarvan toe, dan moet het gebied worden onderzocht.
Als een doof gevoel in de lip, de kin of de tong niet weggaat. Een doof gevoel dat aanhoudt nadat de verdoving is uitgewerkt, kan een teken zijn dat het implantaat dicht bij een zenuw zit. Het is belangrijk dit vroeg te melden.
Als de zwelling groter wordt, met koorts of kortademigheid. Een zwelling die groter wordt of koorts vraagt erom dezelfde dag een behandelaar te bereiken. Heeft u moeite met ademen, praten of slikken, zwelling of pijn bij het oog, plotselinge problemen met zien, een zeer grote zwelling in de mond of moeite om de mond te openen, bel dan 112 of ga naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.
Als rond het implantaat metaal zichtbaar wordt of het tandvlees terugtrekt. Dat kan erop wijzen dat het implantaat dicht bij de buitenste botwand zit of die heeft doorboord. Het onderzoek en de beelden maken dat onderscheid.

Wat de kosten van een flaploos implantaat bepaalt

U vindt hier geen bedragen. Bij flaploze chirurgie liggen de posten die de kosten beïnvloeden vooral aan de kant van de planning.

CBCT-scan en digitale planning: De veiligheid van flaploze chirurgie rust grotendeels op de planning. Vraag of de CBCT-scan, de intraorale scan en het virtuele plan in het voorstel zijn inbegrepen.
Het maken van de chirurgische boormal: De boormal wordt voor elke patiënt apart gemaakt. Vergelijk flaploze chirurgie zonder boormal en geleide chirurgie niet alsof het hetzelfde werk is.
De kans dat het plan verandert: In een deel van de gevallen moet tijdens de ingreep het tandvlees worden opengemaakt of bot worden toegevoegd. Bespreek vooraf wat er in zo'n geval gebeurt.
Aantal implantaten en prothese: Los van de chirurgische methode bepalen vooral het aantal implantaten en de tanden die erop komen de totale kosten.

Veelgestelde vragen over een implantaat zonder hechtingen

Is een implantaat zonder hechtingen pijnloos?

Minder pijnlijk, maar niet pijnloos. In de meta-analyse van gerandomiseerde studies lag de pijn na geleide flaploze chirurgie op een schaal van 100 millimeter gemiddeld 17 punten lager dan bij de klassieke methode. De ingreep gebeurt onder plaatselijke verdoving.

Zit een implantaat zonder hechtingen beter vast?

Nee, maar ook niet slechter. In de meta-analyse van 24 studies is er tussen de flaploze en de klassieke methode geen significant verschil in implantaatoverleving, botverlies en complicaties. Het verschil zit in de duur van de ingreep en in hoe comfortabel de patiënt zich na de ingreep voelt.

Kan bij iedereen een implantaat zonder hechtingen worden geplaatst?

Nee. Is het bot smal, moet er in dezelfde sessie bot worden toegevoegd of komt het implantaat heel dicht bij een zenuw of de bijholte, dan moet de behandelaar het bot zien. Of het geschikt is, bepaalt de CBCT-scan.

Is een chirurgische boormal noodzakelijk?

Niet verplicht, maar hij vermindert de afwijking. In een modelstudie zonder boormal werd bij 59,7% van de plaatsingen een doorboring van de botwand gezien. Bij geleide chirurgie is de hoekafwijking gemiddeld ongeveer 3,9 graden kleiner dan bij klassieke plaatsing uit de vrije hand.

Komt het implantaat met een boormal precies op de geplande plek?

Niet precies. Zelfs bij geleide flaploze chirurgie is de gemiddelde afwijking 0,76 millimeter in de diepte, 2,57 graden in de hoek en 1,68 millimeter aan de punt van het implantaat. Daarom wordt in het plan een veiligheidsmarge aangehouden ten opzichte van de zenuw, de bijholte en de botwand.

Kan het tandvlees tijdens de ingreep toch worden opengemaakt?

Ja. In de meta-analyse over het volledig geleide flaploze protocol kon het implantaat in 7% van de gevallen niet volgens dit protocol worden geplaatst. Is het bot smaller dan verwacht of past de boormal niet, dan kan de behandelaar verdergaan door het tandvlees open te maken; die mogelijkheid moet vooraf worden besproken.

Wordt de methode zonder hechtingen ook bij implantaten voor de hele mond gebruikt?

Dat kan. Bij geleide flaploze chirurgie in tandeloze kaken werd bij een follow-up van 1 tot 4 jaar een implantaatoverleving van 97,2% gemeld; daar staat tegenover dat technische problemen zoals breuk van de boormal en de prothese vaak voorkomen. Omdat de staat van het bot in een volledige mond per gebied verschilt, kunnen in dezelfde mond verschillende methoden naast elkaar worden gebruikt. Heeft u een CBCT-scan of een panoramische röntgenfoto, dan kunt u die via het aanvraagformulier sturen; de behandelaar die de behandeling uitvoert, beoordeelt de beelden.

Wanneer worden na een implantaat zonder hechtingen de tanden geplaatst?

Flaploos werken verandert die termijn op zich niet. Wanneer de tanden worden geplaatst, hangt af van de eerste verankering van het implantaat, de kwaliteit van het bot en het geplande behandelprotocol.

Bronnen

Gerelateerde pagina’s

Welke mogelijkheid in uw situatie realistisch is, laten we u weten zodra we uw röntgenfoto hebben bekeken.

Beoordeling aanvragen

Volgende stap

Stuur uw röntgenfoto, dan bespreken we samen de mogelijkheden.

Deel uw 3D-scan (CBCT) of panoramische röntgenfoto; binnen 24 uur laten we u schriftelijk weten welke mogelijkheid voor uw tand realistisch is.

Beoordeling aanvragen