Implantaat op de dag van het trekken: onder welke voorwaarden geschikt, en wat is het risico?

Als een tand wordt getrokken, beginnen de wanden van de tandkas te veranderen. In de systematische review van studies bij mensen was de breedte van het bot zes maanden na het trekken met 29% tot 63% afgenomen en de hoogte met 11% tot 22%; het grootste deel van het verlies viel in de eerste drie tot zes maanden. Het idee van een implantaat op de dag van het trekken kwam uit dit beeld voort: als het implantaat meteen wordt geplaatst, dacht men, wordt de duur korter en verandert het gebied minder.

De tweede verwachting komt niet helemaal uit. Bij implantaten die voorin direct na het trekken werden geplaatst, was in twee retrospectieve studies de buitenste botwand op een driedimensionaal beeld in 36% en 57% van de gebieden niet zichtbaar, ook al was er bot toegevoegd. In die gebieden trekt het tandvlees ook meer terug. Het implantaat houdt het slinken van de dunne botlaag die de tand aan de buitenkant omhult dus niet in zijn eentje tegen. De eigenlijke winst van een implantaat op de dag van het trekken is minder het behoud van bot en meer het verkorten van de duur en het verminderen van het aantal ingrepen.

Wat overleving betreft wijst het bewijs consequent dezelfde kant op. In de meta-analyse die 30 studies, 1.435 patiënten en 3.049 implantaten samenbracht, was de overleving 98,38% bij implantaten in genezen bot en 95,21% bij implantaten die op de dag van het trekken werden geplaatst; het verschil is significant. In botverlies, stabiliteit van het implantaat en diepte van de tandvleespocket is er geen verschil. De auteurs raden aan directe plaatsing met zorg toe te passen. Ook de Cochrane-review wijst erop, met de vermelding dat er weinig studies zijn en het risico op vertekening hoog is, dat het risico op mislukking en complicaties bij implantaten die dezelfde dag of na een paar weken worden geplaatst hoger kan zijn, maar dat het esthetische resultaat daar tegenover beter kan zijn.

De meta-analyse verklaart de oorzaak van dit verschil van ongeveer drie procentpunten niet, maar een van de mogelijke oorzaken is de vorm van de tandkas. De tandkas heeft de vorm van de tandwortel, het implantaat is een cilindrische of conische schroef. Die twee passen niet precies op elkaar; tussen het implantaat en de wand van de tandkas blijft vaak een spleet over. Om met het bot te kunnen vergroeien, mag het implantaat vanaf de eerste dag niet bewegen, dat wil zeggen dat het stevig houvast moet vinden in het gezonde bot voorbij de tandkas. Lukt dat niet, dan is de beste beslissing het implantaat die dag niet te plaatsen.

Wat er met de spleet tussen het implantaat en de botwand moet gebeuren, is een aparte discussie. In de literatuur wordt die ruimte meestal met een bottransplantaat gevuld. In de netwerkmeta-analyse die gerandomiseerde studies voorin vergeleek, kwamen implantaten die zonder het tandvlees op te tillen werden geplaatst en waarbij de spleet met een bottransplantaat werd gevuld, naar voren als de weg die de dikte van het buitenste bot het best behoudt; daar nog een zachtweefseltransplantaat aan toevoegen hield het tandvleesniveau stabieler, maar, met lage zekerheid, ten koste van de dikte van het buitenste bot. De Cochrane-review schrijft daarentegen dat er niet genoeg betrouwbaar bewijs is om te zeggen in welke situatie een bottransplantaat nodig is of welke techniek beter is.

Infectie is het meest gevraagde bezwaar. Lange tijd gold als regel dat er geen implantaat mocht worden geplaatst in de tandkas van een ontstoken tand. Tegenwoordig ligt dat soepeler. In de meta-analyse van 9 studies die voorin ontstoken en niet-ontstoken tandkassen vergeleek, was de overleving 97,6% en 98,4%, en er was geen significant verschil in het niveau van bot en tandvlees. Een andere review over het onderwerp beschrijft de voorwaarde voor dat resultaat: de tandkas zorgvuldig schoonmaken, het ontstoken weefsel wegschrapen en spoelen met chloorhexidine. Dezelfde review merkt ook op dat het nut van antibiotica die via het lichaam werken in deze situatie niet is aangetoond en dat de definities van infectie tussen de studies onduidelijk zijn.

Ook het gebied verandert de uitkomst. Voorin gaat het om esthetiek: in de review over implantaten na het trekken van één tand werd bij implantaten die op de dag van het trekken werden geplaatst meer dan een millimeter terugtrekkend tandvlees gezien in, als mediaan van de studies, 26% van de gebieden, met een spreiding van 9% tot 41%; bij implantaten die na een paar weken werden geplaatst, was dat percentage in twee studies nul. Bij kiezen gaat het om de breedte van de tandkas: in de review van 20 studies en 1.106 implantaten was de overleving na een jaar 96,6% en het botverlies gemiddeld 1,29 millimeter; het verschil met genezen bot was ongeveer 0,31 millimeter. De auteurs vinden directe plaatsing bij een kies 'in geselecteerde gevallen' voorspelbaar.

Bij een behandeling van de hele mond werkt het beeld iets anders. Hier gaat het niet om één tandkas, maar om een hele kaak, en een deel van de implantaten kan in tandkassen, een deel in genezen bot worden geplaatst. In een studie met 164 implantaten bij 19 patiënten, waarvan 119 implantaten in een tandkas werden geplaatst, was de cumulatieve overleving na vier jaar 95,1%. Bij zulke plannen is het doorslaggevend dat het houvast niet uit de wanden van de tandkas komt, maar uit het dieper gelegen gezonde bot van de kaak; de esthetische zorgen die bij één tand gelden, raken hier op de achtergrond.

De beslissing valt meestal op de dag van het trekken, nadat de tandkas te zien is. De CBCT-scan geeft een eerste idee; de signalen hieronder laten zien naar welke kant het neigt.

De volgorde hieronder toont het algemene verloop voor één of meer tanden. Bij plannen voor de hele mond lopen dezelfde stappen samen voor de hele kaak.

1. 1

   Eerste beoordeling met een CBCT-scan

   Het bot voorbij de wortelpunt, de dikte van de buitenste wand en de afstand tot de zenuw en de bijholte worden gemeten. Dit beeld geeft een eerste idee of een implantaat op dezelfde dag mogelijk is, en er wordt voor beide scenario's voorbereid.

2. 2

   De tand trekken met behoud van de wanden

   Er wordt geprobeerd de tand te verwijderen zonder de wanden van de tandkas te breken; zo nodig worden de wortels gescheiden en een voor een verwijderd. Breekt een van de wanden, dan kan dat de beslissing over dezelfde dag veranderen.

3. 3

   De tandkas schoonmaken en controleren

   Het ontstoken weefsel in de tandkas wordt weggeschraapt en het gebied wordt gespoeld. De behandelaar tast de wanden af; in deze stap wordt duidelijk of de buitenste wand er nog is.

4. 4

   De implantaatopening voorbij de tandkas voorbereiden

   De opening voor het implantaat wordt niet in het midden van de tandkas gemaakt, maar afgestemd op het bot waarin het implantaat stevig houvast vindt. Bij voortanden wordt het implantaat meestal dicht bij de gehemeltekant van de tandkas geplaatst en blijft er een spleet tussen het implantaat en de buitenste wand.

5. 5

   Het houvast meten en beslissen

   Tijdens het plaatsen wordt beoordeeld hoe stevig het implantaat zit. Is het houvast voldoende, dan gaat de ingreep door; zo niet, dan wordt er geen implantaat geplaatst en mag het gebied genezen. Dat is geen mislukking, maar een onderdeel van het plan.

6. 6

   De spleet vullen en het tandvlees sluiten

   De spleet tussen het implantaat en de wand wordt zo nodig met een bottransplantaat gevuld en zo nodig wordt zacht weefsel toegevoegd. Het tandvlees wordt gesloten of er wordt een genezingsdopje op het implantaat geplaatst.

7. 7

   Beslissen over het plaatsen van een tand

   Afhankelijk van het houvast van het implantaat kan er dezelfde dag een tand op worden geplaatst of wordt gewacht tot het met het bot is vergroeid. Ook als er direct een tand op komt, wordt dat gebied de eerste weken ontzien bij harde happen.

Na het trekken zijn er drie momenten voor een implantaat. Wanneer welk moment wordt gekozen, wordt uitgebreid beschreven op de pagina over hoe lang u na het trekken moet wachten; hier vergelijken we ze kort.

Hieronder staan problemen die bij directe plaatsing vaker of duidelijker voorkomen dan bij implantaten in genezen bot.

U kunt het herstel zien als het trekken van een tand en implantaatchirurgie die samen worden doorgemaakt; één herstel in plaats van twee.

1. De eerste dag

   Sijpelend bloed en lichte pijn zijn te verwachten. Met een gaasje druk op het gebied geven, koelen en de eerste dag niet krachtig spoelen zijn de basisregels voor de zorg na het trekken.

2. De eerste drie dagen

   De zwelling is in deze periode meestal het duidelijkst en neemt daarna af. Voorzichtig spoelen met lauw zout water en zacht eten worden aangeraden; roken verstoort de genezing.

3. De eerste weken

   Het tandvlees sluit zich rond het implantaat. Ook als er een tand op is geplaatst, bijt u met dat gebied niet in harde happen; de vergroeiing gaat nog door.

4. De eerste maanden

   Het implantaat vergroeit volledig met het bot. Voorin wordt de eerste paar jaar gevolgd hoe het tandvleesniveau zich zet; in studies werd de terugtrekking in die periode gemeten.

U vindt hier geen bedragen. Bij directe plaatsing zijn dit de posten die het voorstel veranderen:

Bottransplantaat en toevoegen van zacht weefsel

Of de spleet tussen het implantaat en de wand met een bottransplantaat wordt gevuld en of er een zachtweefseltransplantaat nodig is, verandert de kosten. Een deel van die beslissing kan pas tijdens het trekken worden genomen.

De kans dat het plan op de dag van het trekken verandert

Blijkt het houvast onvoldoende, dan wordt het implantaat misschien niet geplaatst. Vraag vooraf hoe de betaling in dat geval wordt geregeld.

Of er dezelfde dag een tand op komt

Direct een tand plaatsen vraagt extra laboratoriumwerk en een extra afspraak; wordt er gewacht, dan komt er een overgangsoplossing tussen.

Aantal implantaten en plan voor de hele mond

Tussen één tand en een hele kaak bepalen vooral het aantal implantaten en de tanden die erop komen het grootste deel van de kosten.