Wat is een mini-implantaat, voor wie is het geschikt en wat zijn de grenzen?

Implantaten worden ingedeeld naar hun diameter. De meta-analyse over smalle implantaten die in Clinical Oral Implants Research is verschenen, onderscheidt drie groepen: implantaten met een diameter onder de 3 millimeter heten 'mini-implantaten', die van 3 tot 3,25 millimeter vormen de tweede groep en die van 3,3 tot 3,5 millimeter de derde. Niet alles wat in de kliniek een 'dun implantaat' of 'smal implantaat' wordt genoemd, is dus een mini-implantaat. Dat onderscheid is belangrijk, omdat de resultaten per groep verschillen: in dezelfde meta-analyse lieten smalle implantaten van 3 millimeter en meer een overleving zien die vergelijkbaar was met die van standaardimplantaten, terwijl mini-implantaten significant slechter uitkwamen.

In cijfers: in dezelfde studie was de gemiddelde overleving 94,7% bij mini-implantaten, 97,3% in de tweede groep en 97,7% in de derde groep. In de berekening waarin mini-implantaten met implantaten van standaarddiameter worden vergeleken, komt de odds ratio voor mislukking uit op ongeveer 4,5, maar het betrouwbaarheidsinterval is erg breed (tussen 1,5 en 13,7). De auteurs maken twee kanttekeningen: de meegenomen literatuur heeft een hoog risico op vertekening en er ontbreken langetermijngegevens. Dit getal moet u niet lezen als 'een vijfde van de mini-implantaten valt uit'; wat u eruit moet lezen, is dat een mini-implantaat niet dezelfde veiligheidsmarge heeft als een standaardimplantaat.

Het verschil in ontwerp is net zo bepalend als de maat. Een standaardimplantaat bestaat meestal uit twee delen: het lichaam dat in het bot gaat en het verbindingsstuk dat erop wordt geschroefd. Mini-implantaten worden daarentegen vaak uit één stuk gemaakt; het uiteinde dat in de mond uitsteekt, is zelf al een houder, vaak in de vorm van een kleine kogel. Een rubberen of metalen ring die in de prothese is aangebracht, klikt over die kogel en de prothese valt op haar plaats. Die eenvoud is een voordeel, maar heeft een prijs: als het implantaat onder een verkeerde hoek wordt geplaatst, kan dat achteraf niet met een tussenstuk worden gecorrigeerd, en als de houder slijt, is de houder het implantaat zelf.

Het eigenlijke toepassingsgebied van het mini-implantaat is het onderkunstgebit. Een onderprothese mist het brede gehemelte waar een bovenprothese houvast aan heeft en beweegt voortdurend mee met tong, wangen en lippen. De McGill-consensusverklaring uit 2002 noemde de onderprothese op twee implantaten de standaard van eerste keus voor tandeloze patiënten. Het mini-implantaat werkt als een versie van dat idee die is aangepast aan smal bot: in plaats van één dik implantaat een paar dunne. In de review over het vasthouden van onderprotheses met mini-implantaten kreeg het merendeel van de patiënten vier implantaten.

In de onderkaak zijn de resultaten goed. In de systematische review die 17 studies, 475 patiënten en 1.715 mini-implantaten samenbracht, was de totale overleving 95,63%; de follow-up liep van 6 tot 84 maanden, gemiddeld ongeveer 28 maanden. In de meeste studies werden de implantaten geplaatst zonder het tandvlees open te maken. De auteurs zien het mini-implantaat als een redelijke optie om een onderprothese op korte en middellange termijn vast te houden. De woorden 'korte en middellange termijn' zijn hier geen versiering: de gemiddelde follow-up ligt onder de tweeënhalf jaar.

In de bovenkaak ziet het beeld er anders uit. In de review van 24 studies en 2.494 mini-implantaten was het percentage mislukkingen 31,71% in de bovenkaak en 4,89% in de onderkaak. In een andere review die alleen naar de bovenkaak keek, was de overleving 77,1% bij een gemiddelde follow-up van 1,79 jaar. In een multicenterstudie van vijf jaar met mini-implantaten van 2,4 millimeter in de bovenkaak was het cumulatieve percentage mislukkingen na vijf jaar 23,2%; een belangrijk deel van de verliezen viel in de eerste maanden, toen de implantaten nog niet volledig met de prothese waren verbonden. In dezelfde studie verbeterde de score voor de kwaliteit van leven van de patiënten toch duidelijk. In de bovenkaak kan een mini-implantaat het leven van de patiënt dus makkelijker maken, maar u moet er, zoals in deze vijfjarige studie, vanaf het begin rekening mee houden dat een vijfde tot een kwart van de implantaten verloren kan gaan.

Er zijn weinig langetermijngegevens, maar het zijn er niet nul. De review uit 2013 over het gebruik van mini-implantaten voor definitieve prothesen schreef dat bijna alle verliezen in het eerste jaar optraden en dat er geen bewijs was voor de overleving op lange termijn. In de jaren daarna verschenen langere follow-ups: in een retrospectieve studie die 83 patiënten en 334 mini-implantaten in onder- en bovenkaak volgde, was de cumulatieve overleving na 15 jaar 86,3% en de overleving van de prothesen 95,45%. Dit is een retrospectieve studie in één centrum; ze geeft richting, geen zekerheid.

Een punt dat vaak wordt verward: ook in de orthodontie worden kleine schroefjes gebruikt die 'mini-implantaat' of 'mini-schroef' heten. Dat zijn geen implantaten die tanden dragen; ze worden tijdens een beugelbehandeling geplaatst als tijdelijk ankerpunt om tanden te verplaatsen en worden verwijderd als de behandeling klaar is. Alles hieronder gaat over mini-implantaten die worden geplaatst om tanden of een prothese te dragen.

Van een mini-implantaat op zich valt niet te zeggen of het goed of slecht is; wat de uitkomst bepaalt, is in welke kaak, hoeveel en voor welke prothese het wordt gebruikt. De indeling hieronder volgt het beeld dat in de reviews naar voren komt.

De volgorde hieronder is het algemene verloop van het vastzetten van een onderkunstgebit met mini-implantaten. Het moment van belasten en het aantal implantaten verschillen per kliniek en per bot.

1. 1

   Beoordeling van de prothese en het bot

   Eerst wordt gekeken hoe de huidige prothese past: een prothese met afgesleten tanden en ingekorte randen werkt niet goed, ook niet als er implantaten onder komen. De hoogte en breedte van het bot worden met een CBCT-scan gemeten; ook de lengte van het mini-implantaat is belangrijk, omdat een dun lichaam zijn houvast uit de lengte moet halen.

2. 2

   Het aantal implantaten en hun plaats bepalen

   In de onderkaak worden meestal vier mini-implantaten gebruikt; de review raadt minstens vier aan in de onderkaak en minstens zes in de bovenkaak. Het is belangrijk dat de implantaten evenwijdig aan elkaar staan, omdat een hoekverschil bij een ontwerp uit één stuk achteraf niet te corrigeren is.

3. 3

   Plaatsen, meestal zonder het tandvlees open te maken

   In de meeste studies werden mini-implantaten via een klein gaatje in het tandvlees geplaatst, zonder snede. Dat kan de klachten na de ingreep verminderen; maar omdat het bot niet rechtstreeks te zien is, wordt de nauwkeurigheid van het plan nog belangrijker. In hard bot kan het implantaat met te veel kracht indraaien ertoe leiden dat de punt breekt.

4. 4

   Direct of na een wachttijd belasten

   In sommige studies werd de prothese dezelfde dag aan de houders gekoppeld, in andere werd gewacht tot de implantaten met het bot waren vergroeid. De reviews schrijven dat de studies wat de manier van belasten betreft sterk van elkaar verschillen. In de vijfjarige studie in de bovenkaak werd de prothese in de eerste periode ondersteund met een zachte voering en werd de definitieve koppeling in de zesde maand gemaakt.

5. 5

   De houderringen in de prothese aanbrengen

   Aan de binnenkant van de prothese worden de houderkapjes aangebracht, zo dat ze precies boven de implantaten vallen. De ringen slijten na verloop van tijd en worden vervangen; dat is geen defect, maar een vast onderhoudspunt van het systeem.

6. 6

   Controles en opvullen

   Het tandvlees en het bot onder de prothese veranderen na verloop van tijd; komt de prothese los te liggen, dan komt de belasting op de implantaten. In de studie in een tandartspraktijk werd 16% van de prothesen herhaaldelijk opgevuld. Regelmatige controle is daarom een onderdeel van het systeem.

Bij het beoordelen van een mini-implantaat is de vergelijking niet 'implantaat of niet'; de vraag is met hoeveel implantaten van welke dikte welke prothese wordt gedragen.

De problemen met mini-implantaten concentreren zich vooral in het eerste jaar en in de bovenkaak. Ook het onderhoud aan de kant van de prothese moet worden meegerekend.

Bij plaatsing zonder het tandvlees open te maken is het herstel meestal kort; de periode die echt aandacht vraagt, zijn de eerste maanden waarin de implantaten met het bot vergroeien.

1. De eerste dagen

   Lichte pijn en gevoeligheid zijn te verwachten. Is de prothese dezelfde dag gekoppeld, dan begint u de eerste dagen met zacht eten en laat u de prothese zo lang zitten als de behandelaar zegt, of neemt u haar uit zoals is aangegeven. Die instructie hangt af van de manier van belasten.

2. De eerste drie maanden

   De periode waarin verliezen het vaakst voorkomen. Als de prothese op één implantaat wiebelt, of als pijn of bloeding rond één implantaat toeneemt, is in deze periode altijd controle nodig.

3. Het eerste jaar

   Bij de controles worden het tandvlees rond de implantaten, de pasvorm van de prothese en de staat van de houderringen beoordeeld. Bij mini-implantaten die het eerste jaar doorkomen, neemt het verlies duidelijk af.

4. De jaren daarna

   De ringen worden vervangen naarmate ze slijten en de prothese wordt opgevuld wanneer dat nodig is. Komt de onderkant van de prothese los te liggen, dan komt de belasting op de implantaten; opvullen uitstellen is voor dunne implantaten riskanter dan voor dikke.

U vindt hier geen bedragen. Als u twee voorstellen vergelijkt, zijn dit de punten om naar te kijken:

Aantal implantaten en welke kaak

In de onderkaak gaat het meestal om vier, in de bovenkaak om minstens zes mini-implantaten. In een voorstel voor de bovenkaak moet op papier staan hoe met de kans op verlies en met opnieuw plaatsen wordt omgegaan.

Prothese: de huidige of een nieuwe

Houders aanbrengen in de huidige prothese en een nieuwe prothese maken zijn twee verschillende klussen. Past de prothese niet goed, dan is alleen naar de prijs van de implantaten kijken misleidend.

Maat en systeem van het implantaat

Vraag of de diameter onder of boven de 3 millimeter ligt en welk systeem wordt gebruikt. Zelfs in de langetermijnstudie werd tussen twee verschillende merken mini-implantaten een verschil in botverlies en complicaties gevonden.

Onderhoudsposten

Hoe het vervangen van ringen, het opvullen en het repareren van de prothese in rekening worden gebracht, moet vooraf worden besproken. Bij prothesen op mini-implantaten zijn dit geen zeldzame, maar te verwachten klussen.