Apexresectie (wortelpuntbehandeling): voor wie, en hoe succesvol?

Het doel van een wortelkanaalbehandeling is de bacteriën in de tand te verwijderen en het kanaal lekdicht te vullen. Slaat de behandeling niet aan, dan houdt de ontsteking in het bot rond de wortelpunt (apicale parodontitis) aan: de tand doet pijn bij het bijten, er verschijnt een blaasje met pus op het tandvlees of de donkere plek bij de wortelpunt op de röntgenfoto wordt niet kleiner. De American Association of Endodontists (AAE) beschrijft voor deze situatie twee routes: het kanaal van bovenaf opnieuw openen en reinigen (herbehandeling van het wortelkanaal) of de wortelpunt direct via het tandvlees bereiken (apexresectie).

In de publicatie van de AAE voor tandartsen worden de situaties waarin een wortelpuntbehandeling voorop staat zo opgesomd: een afwijking bij de wortelpunt die aanhoudt terwijl de wortelkanaalbehandeling correct is uitgevoerd; een tand met een grote stift en een afgewerkte kroon, vooral bij bovenste voortanden; verkalkte kanalen die van bovenaf niet te openen zijn; een instrument dat in de onderste helft van de wortel is afgebroken en blijven steken; kanaalvulling die buiten de wortelpunt uitsteekt; scherpe krommingen van de wortel die van bovenaf niet te bereiken zijn; en een eerdere wortelpuntbehandeling met de oude techniek die niet is aangeslagen.

Wat deze situaties gemeen hebben: het kanaal van bovenaf opnieuw openen bereikt de bron van het probleem niet, of brengt het risico mee de tand te beschadigen. De AAE schrijft bijvoorbeeld dat bij pogingen om een afgebroken instrument van bovenaf te verwijderen het dentine dat de wortel draagt kan wegslijten, en dat dit het risico op een verticale scheur in de wortel die niet te herstellen is vergroot. De AAE rekent ook tanden met een grote stift en een afgewerkte kroon tot de situaties waarin de operatie voorop staat. Een wortelpuntbehandeling laat in deze situaties de kroon en de stift op hun plaats en bereikt direct de plek waar het probleem zit.

De huidige wortelpuntbehandeling verschilt van de ingreep met de oude techniek. Bij de oude techniek werd een groot venster in het bot gemaakt, werd de wortelpunt schuin afgesneden en werd er amalgaam in de wortelpunt aangebracht. Bij de moderne techniek (endodontische microchirurgie) gebeurt de ingreep onder de microscoop, via een klein venster in het bot van ongeveer 3 tot 4 mm doorsnede; de laatste 3 mm van de wortel wordt afgesneden en het einde van het kanaal wordt met ultrasone tips tot 3 mm diep geprepareerd en gevuld met een biocompatibel materiaal (meestal MTA). De AAE meldt dat het afsnijden van 3 mm van de wortelpunt 98 procent van de vertakkingen bij de wortelpunt en 93 procent van de zijkanalen wegneemt.

Dit verschil in techniek is direct terug te zien in het succes. In een meta-analyse uit 2010 was het gebundelde slagingspercentage 59 procent bij wortelpuntbehandelingen met de oude techniek en 94 procent bij microchirurgie. In een recentere meta-analyse uit 2013 was het succes met de moderne techniek na 1 jaar 89 procent; het gebruik van een microscoop of endoscoop hing samen met betere resultaten dan loepbrillen, en MTA met betere resultaten dan andere materialen voor het vullen van de wortelpunt. Het heeft daarom zin uw tandarts te vragen of de ingreep met een microscoop gebeurt en welk materiaal in de wortelpunt komt.

Het beeld op lange termijn is voorzichtiger. In een Zwitserse studie waarin 191 tanden werden gevolgd, daalde het genezingspercentage van 83,8 procent na 1 jaar naar 75,9 procent na 5 jaar; een deel van het succes ging dus na verloop van tijd verloren. In dezelfde studie vielen twee factoren op: het botniveau aan de zijkanten van de tand (bij meer dan 3 mm botverlies daalde de genezing naar 52,9 procent) en het vulmateriaal voor de wortelpunt (86,4 procent met MTA, 67,3 procent met SuperEBA). In een Zuid-Koreaans cohort van 309 tanden die 10 tot 17,5 jaar werden gevolgd, zat na 10 jaar 80,5 procent van de tanden nog in de mond, terwijl 63,4 procent aan het criterium voor volledig succes voldeed.

In de Koreaanse studie werd de uitkomst op lange termijn bepaald door het type tand, hoe los de tand stond, de grootte van de afwijking vóór de operatie, de verhouding tussen kroon- en wortellengte, en of er tijdens de follow-up een volledige kroon op de tand zat. Een review uit 2020 noemde ook roken, de plaats en het type tand, dentinedefecten zoals een scheur in de wortel, het botniveau tussen de tanden en het vulmateriaal voor de wortelpunt als factoren die de uitkomst beïnvloeden. Omdat de wortel na de operatie korter is, wordt de balans tussen kroon- en wortellengte extra belangrijk bij tanden waarvan de botsteun al is afgenomen.

Voor de vergelijking met herbehandeling is het bewijs beperkt. De Cochrane-review uit 2016 schrijft dat geen van beide methoden bij een follow-up van 1, 4 en 10 jaar duidelijk beter was wat genezing betreft, maar dat het bewijs van zeer lage kwaliteit is. In dezelfde review meldden duidelijk meer mensen in de geopereerde groep pijn in de eerste week. Er werd geen bewijs gevonden dat preventieve antibiotica infecties na de operatie verminderen.

Het onderscheid hieronder wordt duidelijk na klinisch onderzoek, een röntgenfoto en vaak een driedimensionale CBCT-scan. De situaties in de tweede lijst betekenen niet dat de tand zeker verloren gaat, maar dat de verwachting van de operatie lager is.

De stappen hieronder geven het algemene verloop van een moderne wortelpuntbehandeling onder de microscoop. De details hangen af van de plaats van de tand en de techniek van de tandarts.

1. 1

   Planning en beeldvorming

   De tandarts kijkt naar de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling, de grootte van de afwijking bij de wortelpunt, het botniveau en de structuren in de buurt. In de onderkaak kunnen de kaakzenuw en de uittredeplaats van de zenuw die gevoel aan de lip geeft, en in de bovenkaak de bijholte dicht bij de wortelpunten liggen; daarom wordt vaak een driedimensionale CBCT-scan gevraagd.

2. 2

   Verdoving en het tandvlees opzij leggen

   De ingreep gebeurt onder plaatselijke verdoving. Met een kleine snede wordt het tandvlees opzij gelegd, zodat het bot boven de wortelpunt vrijkomt. Volgens de Cochrane-review kan het type snede in het tandvlees van invloed zijn op het behoud van het tandvleesdriehoekje tussen de tanden (papil).

3. 3

   Een venster in het bot en het verwijderen van het ontstoken weefsel

   In het bot boven de wortelpunt wordt een klein venster van ongeveer 3 tot 4 mm doorsnede gemaakt. Het ontstoken weefsel rond de wortelpunt wordt verwijderd; zo nodig wordt het voor onderzoek naar de patholoog gestuurd.

4. 4

   De wortelpunt afsnijden en bekijken

   De laatste 3 mm van de wortel wordt recht of onder een zeer kleine hoek afgesneden. Het afgesneden worteloppervlak wordt onder de microscoop bekeken; een overgeslagen kanaal, een verbinding tussen kanalen of een scheur kan hier zichtbaar worden.

5. 5

   De wortelpunt prepareren en vullen

   Het einde van het kanaal wordt met ultrasone tips tot ongeveer 3 mm diep geprepareerd en gevuld met een biocompatibel materiaal, meestal MTA. In een studie uit de Cochrane-review hing MTA in de wortelpunt na 1 jaar samen met betere genezing dan alleen het corrigeren van de oude kanaalvulling.

6. 6

   Hechten en controle

   Het tandvlees wordt teruggelegd en met fijne hechtingen gesloten. De tandarts geeft aan wanneer de hechtingen eruit gaan en wanneer de controlefoto's worden gemaakt. Het genezen van het bot duurt maanden en het resultaat wordt met een controlefoto beoordeeld.

Bij een tand waarvan de wortelkanaalbehandeling niet is aangeslagen, zijn de opties meestal een herbehandeling, een wortelpuntbehandeling en extractie. Welke eerst wordt geprobeerd, hangt af van de bouw van de tand en de botsteun.

Een wortelpuntbehandeling is een kleine chirurgische ingreep, maar zoals elke chirurgische ingreep heeft ze risico's. Het helpt u om het onderstaande vooraf met uw tandarts te bespreken.

Herstel heeft twee lagen: tandvlees en zacht weefsel herstellen in een paar dagen, maar het genezen van het bot bij de wortelpunt duurt maanden. De verzorgingsinstructies van uw tandarts gaan voor.

1. De eerste dagen

   Er kunnen pijn, zwelling en soms blauwe plekken zijn; in de Cochrane-gegevens kwam pijn in de eerste week vaker voor na de operatie dan na een herbehandeling. Gebruik de pijnstiller die uw tandarts aanraadt, koel het gebied de eerste dag van buitenaf en zit niet met uw tong of vingers aan de hechtingen.

2. De eerste week

   Kies voor zacht eten, probeer niet aan de geopereerde kant te kauwen en reinig het gebied voorzichtig op de manier die uw tandarts beschrijft. De hechtingen worden in deze periode verwijderd, of op de datum die uw tandarts aangeeft.

3. De eerste maanden

   De holte in het bot bij de wortelpunt vult zich langzaam. Ook als de tand in deze periode goed aanvoelt, is de controlefoto de echte aanwijzing voor genezing.

4. Na 1 jaar en daarna

   De meeste studies beoordelen het resultaat voor het eerst na 1 jaar; de Zwitserse studie liet zien dat sommige tanden na 5 jaar teruggingen naar de groep die niet genezen was. Ga door met de controles volgens de tussenpozen die uw tandarts aanraadt en let erop dat er een gave kroon op de tand zit.

We noemen hier geen bedrag, omdat de omvang sterk afhangt van de plaats van de tand en hoe moeilijk de operatie is. Dit zijn de posten die de prijs bepalen:

Plaats van de tand en aantal wortels

Een voortand met één wortel is veel makkelijker te bereiken dan een kies met meerdere wortels dicht bij de bijholte of een zenuw.

Beeldvorming

Of er een driedimensionale CBCT-scan nodig is, beïnvloedt het totaal.

Techniek en materiaal

Het gebruik van een microscoop en het vulmateriaal voor de wortelpunt (bijvoorbeeld MTA) zijn posten die zowel met het succes als met de kosten samenhangen.

Botopbouw of aanvullende ingrepen

Moet bij een grote afwijking een botvervanger of membraan in de holte in het bot worden aangebracht, dan wordt de omvang groter.

De volgende stap als het mislukt

Slaat de operatie niet aan, dan kunnen extractie en vervanging door een implantaat of brug ter sprake komen; neem de beslissing met ook die mogelijkheid in gedachten.