Herbehandeling van het wortelkanaal: wanneer is het nodig, hoe succesvol is het?

Bij een wortelkanaalbehandeling wordt het ontstoken of geïnfecteerde zenuw- en vaatweefsel in de tand (de pulpa) verwijderd en worden de kanalen gereinigd, gevormd en lekdicht gevuld. De meeste behandelingen slagen: in een studie met verzekeringsgegevens uit de VS waarin 1,46 miljoen tanden 8 jaar werden gevolgd, zat 97 procent van de tanden nog in de mond; herbehandelingen, wortelpuntbehandelingen en extracties samen kwamen uit op 3 procent, en de meeste daarvan vonden plaats in de eerste 3 jaar na de behandeling. Bij tanden waarbij de behandeling niet aanslaat, houdt de ontsteking bij de wortelpunt (apicale parodontitis) echter aan of begint ze opnieuw.

De American Association of Endodontists (AAE) noemt als redenen waarom een eerste behandeling niet aanslaat: nauwe of gebogen kanalen die bij de eerste ingreep niet behandeld konden worden, een ingewikkelde kanaalanatomie die niet werd opgemerkt, een kroon of definitieve vulling die na de behandeling op zich liet wachten, en een restauratie die bacteriën uit de mond niet buiten de tand hield. Ook jaren na een geslaagde behandeling kunnen nieuwe problemen ontstaan: nieuwe cariës waardoor de kanaalvulling bloot komt te liggen, een kroon of vulling die breekt of aan de rand loslaat, en een scheur in de tand.

Deze oorzaken vallen in twee groepen uiteen. In de eerste groep zit het probleem binnen de tand: een kanaal dat niet is gereinigd, een vulling die te kort is gebleven, bacteriën die opnieuw binnendringen. In deze groep is herbehandeling logisch, omdat ze de bron van het probleem direct bereikt. In de tweede groep zit het probleem in de structuur van de tand: een verticale scheur in de wortel of een perforatie in de wortelwand die niet te herstellen is. In deze groep sluit de weg voor bacteriën niet, hoe goed de kanalen ook worden gereinigd. Vóór de beslissing tot herbehandeling is het eigenlijke werk vaststellen in welke groep de tand valt.

De twee meest aangehaalde studies over het succes van herbehandeling komen van het Eastman Dental Institute in Londen. In een systematische review uit 2008 werd met de gebundelde gegevens van 17 studies die tussen 1961 en 2005 verschenen een slagingspercentage voor herbehandeling van 77 procent gevonden. De review liet zien dat de aanwezigheid van een ontstoken gebied (afwijking) bij de wortelpunt vóór de behandeling, de grootte van die afwijking, hoe dicht bij de wortelpunt de kanaalvulling eindigde en de kwaliteit van de restauratie erboven de factoren waren die het succes bepaalden.

In een prospectieve studie die hetzelfde team in 2011 publiceerde, werden 750 tanden herbehandeld en 2 tot 4 jaar gevolgd. Het percentage volledige genezing rond de wortelpunten was 80 procent na herbehandeling en 83 procent na een eerste wortelkanaalbehandeling; de auteurs vonden de twee percentages vergelijkbaar. Ook het aandeel tanden dat na 4 jaar nog in de mond zat, was in beide groepen vrijwel gelijk (95,3 en 95,4 procent). De behandelingen in deze studie werden uitgevoerd door tandartsen in opleiding tot endodontoloog; de resultaten zijn niet één op één over te zetten naar elke praktijk, maar laten wel zien dat herbehandeling in de juiste gevallen niet duidelijk slechter is dan een eerste behandeling.

Dezelfde studie somde ook één voor één de bevindingen op die genezing vergemakkelijken of bemoeilijken. Wat de kans op genezing vergrootte: geen of een kleine afwijking bij de wortelpunt vóór de behandeling, geen fistel in het tandvlees, een kanaal dat tot aan de punt kon worden geopend en gereinigd, geen opvlamming van pijn of zwelling tussen de behandelingen, geen vulmateriaal dat buiten de wortelpunt uitstak, en een goede, lekdichte vulling of kroon op de tand. Ook het ontbreken van een perforatie in de wortel of tandwand werkte gunstig.

De bevindingen die bepalen of de tand behouden blijft, zijn iets anders. In het tweede deel van de studie uit 2011 verhoogden diabetes in de voorgeschiedenis en systemische behandeling met corticosteroïden, pijn vóór de behandeling, een smalle maar diepe pocket in het tandvlees, een fistel en een eerder ontstane perforatie bij herbehandelde tanden het risico op verlies van de tand. Een gegoten kroon op de tand in plaats van een tijdelijke, een buurtand aan beide kanten en een tand die niet de laatste in de rij was, verlaagden het risico juist. Bij tanden met pijn vóór de behandeling was het risico op tandverlies in de eerste 22 maanden ongeveer 3 keer zo hoog.

Voor de vergelijking met het alternatief, de wortelpuntbehandeling, is het bewijs beperkt. De Cochrane-review schrijft dat de operatie in het eerste jaar iets betere genezing kan laten zien, maar dat de resultaten van beide methoden bij 4 jaar follow-up vergelijkbaar zijn en dat er te weinig bewijs is voor een goed onderbouwde beslissing. In een meta-analyse uit 2015 was het gebundelde slagingspercentage 92 procent bij microchirurgie en 80 procent bij herbehandeling; het verschil was significant bij een follow-up korter dan 4 jaar en niet significant bij een follow-up langer dan 4 jaar.

Het onderscheid hieronder wordt duidelijk na onderzoek en een röntgenfoto, zo nodig met een driedimensionaal beeld. Herkent u zich in de tweede lijst, dan betekent dat niet dat de tand zeker verloren gaat; het betekent dat de optie die besproken wordt een andere wordt.

De volgorde hieronder is gebaseerd op de stappen die de AAE beschrijft. Het aantal behandelingen en de duur hangen af van de bouw van de tand, het soort oude vulling en de toestand van de ontsteking.

1. 1

   Diagnose: er wordt gezocht naar de bron van het probleem

   De tandarts vraagt naar de pijngeschiedenis van de tand, wanneer de wortelkanaalbehandeling is gedaan en welke restauratie erop zit; hij doet klop- en druktests, meet de tandvleespocket en maakt een röntgenfoto. Bij een vermoeden van een gemist kanaal of een scheur kan hij een conebeam-CT laten maken. De eigenlijke vraag is of het probleem in het kanaal zit of in de structuur van de wortel.

2. 2

   Verdoving en isolatie

   Het gebied wordt plaatselijk verdoofd. De tand wordt omgeven met een rubberen lapje (cofferdam) om hem te beschermen tegen speeksel en mondbacteriën.

3. 3

   De tand opnieuw openen

   Om bij de kanalen te komen, wordt de bovenkant van de tand geopend. Zit er een kroon op, dan wordt soms door de kroon heen gewerkt en moeten soms de kroon en de stift in het kanaal worden verwijderd. Deze stap kan het moeilijkste en langste deel van de ingreep zijn.

4. 4

   De oude vulling verwijderen en de kanalen opzoeken

   De oude kanaalvulling wordt verwijderd. Volgens de AAE onderzoekt de tandarts de tand in deze fase zorgvuldig op extra kanalen of een nieuwe infectie. Het vinden van een overgeslagen kanaal kan verklaren waarom de eerste behandeling niet aansloeg.

5. 5

   Reinigen, vormen en desinfecteren

   De kanalen worden opnieuw gereinigd en gevormd; het grootste deel van het reinigen gebeurt door de spoelvloeistoffen die in het kanaal worden gebracht. Is de infectie hevig, dan kan er een tijdje een medicijn in de kanalen worden gelegd, wordt de tand tijdelijk afgesloten en wordt de behandeling in een volgende afspraak afgerond.

6. 6

   De kanalen opnieuw vullen

   De gereinigde kanalen worden opnieuw gevuld en de bovenkant van de tand wordt afgesloten met een tijdelijke vulling.

7. 7

   Definitieve restauratie

   De tand wordt op korte termijn afgedekt met een definitieve vulling of kroon. In de studie van Ng en collega's was een gegoten kroon op de tand in plaats van een tijdelijke een van de factoren die het risico op tandverlies verlaagden. Maandenlang wachten met een tijdelijke afdekking verkleint de kans dat de herbehandeling aanslaat.

De AAE noemt naast herbehandeling ook een wortelpuntbehandeling en extractie als opties. De juiste volgorde begint meestal bij de minst ingrijpende, maar de toestand van de tand kan de volgorde veranderen.

Bij de meeste tanden is herbehandeling een veilige en zinvolle stap, maar ze heeft grenzen. We schrijven het onderstaande zodat u het bij welke tandarts dan ook kunt bespreken.

De eerste dagen na een herbehandeling lijken op die na een eerste wortelkanaalbehandeling. Het genezen van het bot bij de wortelpunt duurt echter maanden en is alleen met controlefoto's te volgen.

1. De dag van de ingreep en de paar dagen erna

   Als de verdoving is uitgewerkt, kan de tand gevoelig zijn en ongemak geven bij het bijten. De NHS schrijft dat het gebied na een wortelkanaalbehandeling gezwollen en gevoelig kan aanvoelen, dat dit binnen een paar weken verbetert en dat paracetamol of ibuprofen kan worden genomen.

2. Tussen de afspraken

   Is de behandeling over meerdere afspraken verdeeld, dan blijft de tand afgesloten met een tijdelijke vulling. In deze periode helpt het om aan die kant niet op harde dingen te bijten, zodat de tijdelijke vulling en de tand beschermd blijven.

3. Definitieve restauratie

   Nadat het kanaal opnieuw is gevuld, mag het afdekken van de tand met een definitieve vulling of kroon niet op zich laten wachten.

4. Controlefoto's

   In de studie van Ng en collega's werden herbehandelde tanden 2 tot 4 jaar gevolgd met een jaarlijkse controle. Uw tandarts kan met vergelijkbare tussenpozen een beeld laten maken om te zien of de afwijking kleiner wordt; volledige genezing kan langer dan een jaar duren.

We noemen hier geen bedrag, omdat de omvang van een herbehandeling per tand sterk verschilt. Dit zijn de posten die de prijs bepalen:

Soort tand en aantal kanalen

Het herbehandelen van een voortand met één wortel en van een kies met drie of vier kanalen is niet hetzelfde werk; de duur en het aantal afspraken verschillen.

Noodzaak om iets te verwijderen

Moet de stift in het kanaal of de kroon erboven worden verwijderd, dan duurt de ingreep langer en moet ook de kroon opnieuw worden gemaakt.

Beeldvorming en specialist

Een driedimensionale CBCT-scan en een endodontoloog die de ingreep onder de microscoop uitvoert, beïnvloeden de omvang.

Definitieve restauratie

De definitieve vulling of kroon die na de herbehandeling wordt gemaakt, is een belangrijke post in de totale kosten.

De volgende stap als het mislukt

Slaat de herbehandeling niet aan, dan kunnen een wortelpuntbehandeling of extractie met een implantaat ter sprake komen. Houd bij de beslissing ook rekening met die mogelijkheid.