Pulpanın örtülməsi (kuafaj) nədir? Dərin kariyesdə kanal müalicəsindən qaçmaq mümkündürmü?

Dişin ən dərin hissəsində sinir və damarları özündə saxlayan canlı toxuma, pulpa yerləşir. Kariyes mina qatından və onun altındakı dentindən keçərək pulpaya yaxınlaşdıqca pulpa iltihablanır (pulpit). Klassik yanaşmada pulpa açılarsa və ya iltihab irəliləyibsə, kanal müalicəsi aparılır və pulpa tamamilə çıxarılır. Canlı pulpa müalicəsi (vital pulpa terapiyası) adlanan metodlar isə pulpanın hamısını və ya bir hissəsini qoruyaraq dişi canlı saxlamağı hədəfləyir. Amerika Endodontistlər Assosiasiyasının (AAE) 2021-ci il tarixli mövqe bəyanatına görə bu metodlar dolayı və birbaşa kuafaj, həmçinin qismən və tam pulpotomiyadır.

Dolayı (indirekt) kuafajda dərin kariyes təmizlənərkən pulpanın üzərində nazik dentin qatı saxlanılır, bu qatın üzəri qoruyucu materialla örtülür və plomb qoyulur. Pulpa ümumiyyətlə açılmır. Mərhələli kariyes təmizlənməsində isə pulpaya ən yaxın kariyes birinci seansda saxlanılır, diş müvəqqəti bağlanır və aylar sonra ikinci seansda, pulpa müdafiə dentini əmələ gətirdikdən sonra qalan kariyes təmizlənir. Selektiv kariyes təmizlənməsində pulpaya ən yaxın yumşaq dentin heç götürülmədən diş birdəfəlik daimi plombla bağlanır.

Birbaşa (direkt) kuafajda isə pulpa açıq vəziyyətdədir. Açılma kariyesin təmizlənməsi zamanı baş verə bilər və ya sağlam dişdə, məsələn, tac üçün diş hazırlanarkən təsadüfən yarana bilər. Açılan nöqtədəki qanaxma nəzarətə alınır və pulpanın üzəri birbaşa materialla örtülür. Qismən pulpotomiyada pulpanın açılan nöqtədəki bir neçə millimetri, tam pulpotomiyada isə dişin tac hissəsindəki pulpanın hamısı götürülür və kökdəki pulpa qorunur. Türkcə mənbələrdə dolayı və birbaşa kuafajın tərifləri bəzən qarışdırılır; fərq pulpanın açılıb-açılmamasına əsaslanır.

Dərin kariyesdə ən güclü sübut pulpanın heç açılmamasının dəyərindən gəlir. Skandinaviyada altı mərkəzdə 314 yetkinin iştirak etdiyi randomizə olunmuş tədqiqatda dentinin dörddə üçünü və ya daha çoxunu tutan kariyeslərdə mərhələli təmizlənmə kariyesin bir seansda tamamilə təmizlənməsi ilə müqayisədə pulpanın açılmasını nəzərəçarpacaq dərəcədə azaltdı və bir ilin sonunda pulpası canlı, kök ucu sağlam qalan dişlərin payını artırdı. 2021-ci il tarixli Cochrane icmalı da daimi dişlərdəki dərin kariyeslərdə kariyesin tamamilə təmizlənməsinin mərhələli və ya selektiv təmizlənmə ilə müqayisədə daha çox uğursuzluqla əlaqəli olduğunu müəyyən etdi; lakin müqayisələrin çoxunda sübutların etibarlılığı orta ilə çox aşağı arasında idi.

Həmin Skandinaviya tədqiqatının ən diqqətçəkən nəticəsi kariyes səbəbindən pulpası açılan dişlərlə bağlıdır. Pulpası açılan 58 pasiyent birbaşa kuafaj və ya qismən pulpotomiya qruplarına bölündü; bir ildən uzun müşahidədə pulpası canlı və kök ucu sağlam qalan dişlərin payı birbaşa kuafajda 31,8%, qismən pulpotomiyada 34,5% idi və fərq statistik cəhətdən əhəmiyyətli deyildi. Müəlliflər bu şəraitdə canlı pulpa müalicəsinin proqnozunun pis olduğunu yazdılar və dərin kariyesdə pulpanı açmamağa yönələn mərhələli yanaşmanı tövsiyə etdilər. Nəticələr aşağıda adı çəkilən, daha yeni materiallarla aparılmış tədqiqatlardakı göstəricilərdən nəzərəçarpacaq dərəcədə aşağıdır; tədqiqatlar arasında pasiyent seçimi və uğurun tərifi də fərqlidir.

Materialın seçimi vacibdir. ABŞ-da 35 diş həkimi kabinetində 376 pasiyentin iştirak etdiyi randomizə olunmuş tədqiqatda birbaşa kuafajda 2 il sonra uğursuzluq (kanal müalicəsi və ya dişin çəkilməsi tələb olunması) ehtimalı kalsium hidroksidlə 31,5%, MTA ilə 19,7% təşkil etdi. AAE-nin mövqe bəyanatına görə dönməz (irreversibl) pulpit diaqnozu qoyulmuş daimi dişlərdə MTA və digər kalsium silikat sementləri ilə aparılan canlı pulpa müalicələrində (kuafaj və pulpotomiya birlikdə) 1–2 illik uğur göstəriciləri 85% ilə 100% arasında bildirilir; kalsium hidroksid, şüşə ionomer və qatran əsaslı materiallarda bu interval 43% ilə 92% arasındadır.

Mütəxəssis cəmiyyətləri arasında ciddi fikir ayrılığı var və həkiminizin yanaşmasını anlamaq üçün bunu bilməyiniz faydalıdır. Avropadakı tədqiqatlar və Cochrane icmalı dərin kariyesdə pulpanı açmamaq üçün kariyesin bir hissəsini saxlayan mərhələli və ya selektiv təmizlənməni dəstəkləyir. AAE isə 2021-ci il bəyanatında infeksiyalaşmış dentinin tamamilə təmizlənməsini, pulpa açılarsa, pulpanın böyüdücü altında birbaşa nəzərdən keçirilməsini və buna görə pulpa toxumasının nə qədərinin qorunacağına qərar verilməsini müdafiə edir; qalan kariyesin pulpada davam edən gizli iltihaba səbəb ola biləcəyini yazır. Avropa Endodontiya Cəmiyyəti (ESE) də 2019-cu ildə dərin kariyes və açıq pulpanın idarə olunması üçün ayrıca mövqe bəyanatı dərc etdi.

Kuafajın şansını müəyyən edən əsas amil pulpanın iltihab vəziyyətidir, amma bunu müalicədən əvvəl dəqiq ölçmək mümkün deyil. AAE yazır ki, soyuq və elektrik testləri əslində pulpanın canlılığını deyil, həssaslığını ölçür, soyuğa həddindən artıq güclü və uzun sürən ağrı reaksiyası daha ağır iltihabı göstərir, dişə vurduqda ağrının olması isə pulpanın dönməz şəkildə iltihablandığını düşündürür. Bəyanatda göstərilir ki, açılan pulpanın mikroskopla birbaşa müşahidəsi və qanaxmanın dayanıb-dayanmaması əlavə məlumat verir, son illərdə isə əlamətləri olan bəzi pulpaların da canlı pulpa müalicəsinə namizəd ola biləcəyi müzakirə olunur.

Qəti qərar müayinə, testlər, rentgen və müalicə zamanı pulpanın görünüşünə əsasən verilir. Aşağıdakı əlamətləri həkiminizə söyləməyiniz qərarı asanlaşdırır.

Aşağıdakı ardıcıllıq ümumi çərçivədir. Hansı addımın tətbiq olunacağını kariyesin dərinliyi, pulpanın vəziyyəti və həkiminizin seçdiyi yanaşma müəyyən edir.

1. 1

   Diaqnoz

   Həkim ağrının tarixçəsini soruşur, soyuq testi və perkussiya (vurma) testi aparır, rentgen çəkir. Özbaşına ağrı, gecə ağrısı və soyuqdan sonra davam edən ağrı pulpanın vəziyyəti barədə vacib işarələrdir; bunları soruşulmasını gözləmədən özünüz deyin.

2. 2

   Keyitmə və izolyasiya

   Nahiyə yerli anesteziya ilə keyidilir. Diş tüpürcəkdəki bakteriyalardan qorumaq üçün rezin örtüklə (kofferdam) əhatə olunur; pulpanın açıla biləcəyi müdaxilədə bu addım vacibdir.

3. 3

   Kariyesin təmizlənməsi

   Həkimin yanaşmasından asılı olaraq kariyes ya tamamilə təmizlənir, ya da pulpaya ən yaxın hissəsi saxlanılır. Mərhələli yanaşmada diş bu seansda müvəqqəti bağlanır və qalan kariyes aylar sonra ikinci seansda götürülür.

4. 4

   Pulpa açılıbsa, qanaxmaya nəzarət

   AAE-yə görə qanaxma adətən açılan pulpanın natrium hipoxlorit məhlulu ilə 5–10 dəqiqə yuyulması və ya bu məhlula batırılmış pambıqla nəzarətə alınır. Qanaxma dayanmırsa, pulpanın daha dərin hissəsi də iltihablı ola bilər; həkim qismən və ya tam pulpotomiyaya keçə bilər.

5. 5

   Qoruyucu materialın qoyulması

   Pulpanın və ya pulpaya yaxın dentinin üzəri MTA və ya başqa kalsium silikat sementi ilə, bəzən də kalsium hidroksidlə örtülür. Bu materiallar pulpanın onların altında yeni bərk toxuma körpüsü əmələ gətirməsinə kömək edir.

6. 6

   Dərhal hermetik plomb

   AAE yazır ki, canlı pulpa müalicəsindən sonra dişin dərhal daimi və hermetik plombla bağlanması uğuru müəyyən edən güclü amillərdən biridir. Dişə tac taxılması lazımdırsa, bu, əlamətsiz keçən gözləmə dövründən sonra planlaşdırılır.

7. 7

   Təqib

   Kontrol müayinələrində dişdəki əlamətlər soruşulur, soyuq testi təkrarlanır və lazım olduqda rentgen çəkilir. Pulpanın canlı qalıb-qalmadığı və kök ucunda iltihabın inkişaf edib-etmədiyi yalnız zamanla aydın olur.

Dərin kariyesdə seçimlər pulpanın nə qədərinin qorunacağına görə sıralanır. Hansının uyğun olduğu pulpanın vəziyyətindən və həkimin tapıntılarından asılıdır.

Kuafaj uğurlu olduqda dişi canlı saxlayır və kanal müalicəsinin qarşısını alır. Uğursuz olduqda isə çox vaxt yalnız müəyyən vaxt qazandırmış olur. Aşağıdakılar gözləntinizi düzgün qurmağınıza kömək edir.

Kuafajdan sonrakı gediş dişdən dişə dəyişir. Aşağıdakılar adi gedişdir; həkiminizin verdiyi təqib planı əsas götürülür.

1. İlk günlər

   Dişdə soyuğa və dişləməyə qarşı müəyyən həssaslıq ola bilər. Həssaslığın getdikcə azalması gözlənilir; artması və ya özbaşına ağrıya çevrilməsi vacib işarədir.

2. İlk həftələr

   Mərhələli təmizlənmə aparılıbsa, diş müvəqqəti plombla bağlıdır. Bu dövrdə müvəqqəti plombu qorumaq və ikinci seansın tarixini buraxmamaq lazımdır.

3. Tac lazımdırsa

   AAE kuafajdan sonra dişə tac taxılması üçün əlamətsiz keçən gözləmə dövrünü və dişin sınma riskinin qiymətləndirilməsini tövsiyə edir.

4. Uzunmüddətli kontrol müayinələri

   Tədqiqatlarda kuafaj aparılmış dişlər 1–2 il və daha uzun müddət müşahidə olundu. Həkiminiz soyuq testi və rentgenlə pulpanın canlı qalıb-qalmadığını yoxlayır.

Burada rəqəm vermirik, çünki həcm kariyesin dərinliyindən və seçilən yanaşmadan asılı olaraq dəyişir. Qiyməti müəyyən edən maddələr bunlardır:

Yanaşma və seansların sayı

Birseanslıq dolayı kuafaj ilə ikiseanslıq mərhələli təmizlənmə və ya pulpotomiya fərqli prosedurlardır.

İstifadə olunan material

MTA və digər kalsium silikat sementləri kalsium hidroksiddən fərqli xərc maddələridir; tədqiqatlarda daha yaxşı nəticə ilə əlaqəli olduqları müəyyən edilib.

Plomb və ya tac

Kuafajın üzərinə qoyulacaq daimi plomb və ya tac ümumi məbləğin əhəmiyyətli maddəsidir.

Uğursuzluq ehtimalı

Kuafaj nəticə verməzsə, kanal müalicəsi lazım olur. Qərar verərkən bu ehtimalı da nəzərə alın.