Bisfosfonat və ya denosumab qəbul edərkən dişin çəkilməsi: çənə sümüyü riski kimdə yüksəkdir?

Sümük daim dağılıb yenidən qurulan canlı toxumadır. Bisfosfonatlar (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledron turşusu) və denosumab dağıdıcı hüceyrələri zəiflədir; beləliklə sümük itkisi yavaşlayır və sınıq riski azalır. Amerika Diş Həkimləri Assosiasiyası (ADA) eyni təsirin çənədəki kiçik zədələrin bərpasını da yavaşlatdığının güman edildiyini, amma mexanizmin tam aydın olmadığını yazır. Diş çəkildikdə açılan yuva normalda həftələr ərzində bağlanır; bu dərmanları qəbul edən kiçik bir pasiyent qrupunda isə yuva bağlanmır və altındakı sümük açıqda qalır.

Bu vəziyyətin adı dərmanla əlaqəli çənə osteonekrozudur. MSD Manuals dərman qəbul edən insanda çənədə ən azı 8 həftə ərzində açıqda qalan sümük varsa və baş-boyun nahiyəsinə şüa terapiyası almayıbsa, diaqnozun qoyulduğunu yazır. Vəziyyət ağrılı da, ağrısız da ola bilər; irəlilədikcə açıq sümükdən irin gələ, dişlər laxlaya və ağzın içinə və ya üzə açılan kanallar yarana bilər. MSD hadisələrin təxminən 75%-nin alt çənədə rast gəlindiyini, bunun alt çənənin qanla təchizatının daha zəif olması ilə əlaqələndirildiyini bildirir. Öz-özünə də inkişaf edə bilər, amma ən çox rast gəlinən tətikləyici dişin çəkilməsi və sümüyə toxunan cərrahi müdaxilələrdir.

Riskin böyüklüyünü müəyyən edən birinci amil dərmanın nə üçün verildiyidir. Şotlandiya Diş Həkimliyi Klinik Effektivlik Proqramının (SDCEP) 2024-cü il əlavəsinə görə aktual təxminlər xərçəng pasiyentlərində adətən 5%-dən, osteoporoz pasiyentlərində 0,05%-dən aşağıdır. Eyni sənəd osteoporozda bisfosfonatlar üçün təxminlərin adətən 0,05%-dən aşağı, denosumab üçün isə 10 ilə qədər qəbul edənlərdə 0,04% ilə 0,3% arasında olduğunu təqdim edir. ADA ağızdan bisfosfonat qəbul edən osteoporoz pasiyentlərində bu göstəricini 0,001% ilə 0,01%, vena daxilinə bisfosfonat alan, sümüyə yayılmış xərçəngi olan pasiyentlərdə isə 1% ilə 10% arasında verir. Rəqəmlər mənbədən mənbəyə dəyişir, çünki tədqiqatların dizaynı və pasiyent qrupları fərqlidir; amma iki qrup arasındakı böyük fərq hər mənbədə eynidir.

İkinci həlledici amil müddət və müşayiət edən vəziyyətlərdir. SDCEP-in risk sxemində osteoporoz üçün bisfosfonat qəbul edən pasiyent 5 ildən az müddətdir dərman alırsa və eyni zamanda kortizon tipli dərman (sistem təsirli qlükokortikoid) qəbul etmirsə, aşağı risk qrupuna aid edilir. 5 ildən artıq bisfosfonat qəbulu, eyni vaxtda kortizon müalicəsi, xərçəng səbəbindən dərman qəbulu və ya əvvəllər çənə nekrozu keçirmiş olmaq isə pasiyenti yüksək risk qrupuna keçirir. ADA-nın sadaladığı risk amilləri də buna bənzəyir: 65 yaşdan yuxarı olmaq, diş əti xəstəliyi, pis ağız gigiyenası, dişin çəkilməsi kimi cərrahi müdaxilələr, 2 ildən artıq və ya yüksək dozalı qəbul, siqaret, kimyaterapiya, kortizon, çıxan protez istifadəsi və şəkərli diabet.

Dişin çəkilməsindən əvvəl dərmana fasilə vermək, yəni dərman tətili, ən çox soruşulan və sübutu ən az olan mövzudur. ADA osteoporoz üçün istifadə edilən dərmanlarda çənə nekrozunun qarşısını almaq məqsədilə dərman tətilini və ya diş müalicəsindən əvvəl gözləmə müddətini tövsiyə etmək üçün kifayət qədər sübut olmadığını yazır. Yaponiyada ağızdan bisfosfonat qəbul edən pasiyentlərdə aparılmış çoxmərkəzli tədqiqat dişin çəkilməsindən əvvəl qısamüddətli dərman tətilinin riski azaltdığına dair sübut tapmayıb. Ankarada, Hacettepedə xərçəng səbəbindən vena daxilinə bisfosfonat alan 51 pasiyentdə də qısa dərman tətili edənlərlə etməyənlər arasında əhəmiyyətli fərq çıxmayıb; müəlliflər bunu dərmanın sümükdə uzun müddət qalması ilə izah edir. Xərçəng dozasında denosumab alan pasiyentlərdə aparılmış bir Yaponiya tədqiqatında da qısa dərman tətili qoruyucu təsir göstərməyib.

Dərmanı dayandırmağın öz bədəli var. SDCEP-in osteoporoz pasiyentləri üçün broşürü dərmanı dayandırıb-dayandırmamaq sualına açıq şəkildə «xeyr» deyir: dərmanın faydasının riskindən xeyli böyük olduğunu, suallarınızı həkiminiz və diş həkiminizlə müzakirə etməyinizi tövsiyə edir. Denosumab üçün vəziyyət daha da aydındır: bir icmal denosumabı ardınca başqa sümük dərmanına keçmədən dayandıran təxminən hər 14 pasiyentdən birində sümük dağılmasının geri sıçrayışı nəticəsində birdən çox onurğa sınığının yarandığını, dozanın orta hesabla 7 aydan çox gecikdirilməsinin də riskli olduğunu yazır. Buna görə dərmanın vaxtı diş həkiminin deyil, dərmanı yazan həkimin qərarıdır.

Bəs dişin çəkilməsinin özü necə daha təhlükəsiz aparılır? Ağızdan bisfosfonat qəbul edən pasiyentlərdə aparılmış Yaponiya tədqiqatında köklərin ayrılması, tək dişin çəkilməsi, ağır sümük itkisi və ya ağır laxlama və yaranın açıq saxlanılması risklə əlaqəli çıxıb; müəlliflər sümüyü ən az zorlayan çəkmə texnikasını, iti sümük kənarlarının hamarlanmasını və yaranın toxuma ilə bağlanmasını standart tövsiyə kimi təqdim edir. ADA da mümkün olduqda yaranın toxuma ilə bağlandığı konservativ cərrahi texnikanı və sağalana qədər xlorheksidinli ağız yaxalayıcısını tövsiyə edir. SDCEP isə aşağı risk qrupunda dişin adi qaydada çəkilməsini, yalnız çənə nekrozu riskini azaltmaq məqsədilə antibiotik verilməməsini tövsiyə edir. Bu mövzuda sübutların məhdud olduğunu da bilmək lazımdır: 2022-ci il Cochrane icmalı qarşısını alma üsullarının faydasını sübut etmək və ya təkzib etmək üçün sübutların kifayət etmədiyi nəticəsinə gəlib.

Ən təsirli tədbir vaxtın düzgün seçilməsidir. MSD və SDCEP lazımi ağız cərrahiyyəsinin mümkünsə dərmana başlanmazdan əvvəl edilməsini, ümidsiz dişlərin gecikdirilmədən çəkilməsini və ağız sağlamlığının dərmana başlanarkən qaydaya salınmasını tövsiyə edir. SDCEP xüsusilə xərçəng səbəbindən dərmana başlanacaq pasiyentlərin müalicədən əvvəl hərtərəfli diş müayinəsindən keçməsini istəyir. Yəni bu dərmanlardan biri sizə yenicə təyin edilibsə, ilk iş diş həkiminə müraciət etməkdir.

Aşağıdakı qruplaşdırma Şotlandiya təlimatının (SDCEP) risk sxeminə və ADA-nın risk amillərinə əsaslanır. Hansı qrupda olduğunuza diş həkiminiz dərman keçmişinizlə birlikdə qərar verir.

Aşağıdakı ardıcıllıq təlimatların tövsiyə etdiyi gedişi izləyir. Üzdə sürətlə böyüyən şişkinlik, yüksək qızdırma, udqunma və ya nəfəs çətinliyi varsa, əvvəlcə təcili vəziyyət: 112-yə zəng edin və ya ən yaxın təcili yardım şöbəsinə gedin.

1. 1

   Dərman keçmişinin tam toplanması

   Həkim dərmanın adını, nə səbəbə verildiyini, ağızdan, vena daxilinə, yoxsa iynə ilə qəbul edildiyini, nə vaxtdan bəri istifadə olunduğunu və son dozanın tarixini soruşur. Kortizon, kimyaterapiya və damar əmələgəlməsini ləngidən xərçəng dərmanları da siyahıya daxil edilir. Dərman qutularınızın və ya reseptinizin fotoşəklini aparmaq işi asanlaşdırır.

2. 2

   Risk qrupunun müəyyən edilməsi və qeydə alınması

   SDCEP pasiyentin aşağı və ya yüksək risk qrupuna ayrılmasını və bunun qeydə alınmasını tövsiyə edir. Xərçəng pasiyenti olmaq, 5 ildən artıq bisfosfonat qəbulu, kortizon və əvvəlki çənə nekrozu yüksək risk meyarlarıdır.

3. 3

   Dişi qorumağın mümkün olub-olmadığının yoxlanılması

   Yüksək risk qrupunda SDCEP dişin çəkilməsinə alternativlərin araşdırılmasını tövsiyə edir; ADA da xilas edilə bilən dişdə kanal müalicəsinə cərrahi müdaxilədən üstünlük verilməsini deyir. Aşağı risk qrupunda isə SDCEP adi müalicənin dəyişdirilməməsini tövsiyə edir.

4. 4

   Dərmanı yazan həkimlə əlaqə

   Dərmanın vaxtı və ya dayandırılması gündəmə gələrsə, qərar dərmanı yazan həkimindir. Osteoporozda təlimatlar dərman tətilini tövsiyə etmir; denosumabın plansız dayandırılması onurğa sınıqları riskini artırır. Xərçəng pasiyentlərində qərar onkoloqla birlikdə verilir.

5. 5

   Sümüyü az zorlayan çəkmə və yaranın bağlanması

   Tədqiqatlar və ADA sümüyü ən az zorlayan texnikanı, iti sümük kənarlarının hamarlanmasını və mümkün olduqda yaranın toxuma ilə bağlanmasını tövsiyə edir. ADA cərrahi müdaxilədən əvvəl və sonra yuva sağalana qədər xlorheksidinli ağız yaxalayıcısı ilə ehtiyatla çalxalamağı da tövsiyə edir.

6. 6

   Antibiotik qərarı

   SDCEP yalnız çənə nekrozu riskini azaltmaq məqsədilə dişin çəkilməsindən sonra antibiotik və ya antiseptik verilməməsini, başqa klinik əsas varsa, verilməsini tövsiyə edir. Bu mövzuda ölkələr və qurumlar arasında fərqli təcrübələr var; həkiminizdən əsasını soruşun.

7. 7

   8 həftəlik sağalma təqibi

   Yuvanın bağlandığı kontrol müayinəsində görünür. SDCEP 8 həftədə sağalmayan və çənə nekrozundan şübhələnilən yuvada ağız cərrahiyyəsi mütəxəssisinə yönləndirməni tövsiyə edir.

Seçimlər risk qrupuna görə dəyişir. Aşağı risk qrupunda adi müalicə çox vaxt davam etdirilə bildiyi halda, yüksək risk qrupunda sümüyə toxunmayan yollar ön plana çıxır.

Çənə nekrozu qorxusu bəzən nekrozun özündən daha çox zərər verən qərarlara səbəb olur.

Əksər pasiyentlərdə yuva adi qaydada bağlanır. Aşağıdakı gediş nəyə diqqət etməli olduğunuzu göstərir; həkiminizin təlimatlarına üstünlük verilir.

1. İlk həftə

   Dişin çəkilməsindən sonrakı adi qulluq qaydaları keçərlidir. ADA-nın tövsiyə etdiyi kimi, yuva sağalana qədər xlorheksidinli ağız yaxalayıcısı ilə ehtiyatla çalxalamağınız istənilə bilər. Həkiminizin verdiyi digər təlimatlara əməl edin.

2. 2–4-cü həftə

   Yuvanın üstü toxuma ilə bağlanmağa başlayır. Dilinizlə bərk, kələ-kötür səth hiss edirsinizsə və ya yuvadan pis dad gəlirsə, kontrol müayinəsini gözləmədən gedin.

3. 8-ci həftənin kontrol müayinəsi

   Bu kontrol müayinəsi həlledicidir, çünki diaqnoz meyarı 8 həftədir. SDCEP bu mərhələdə sağalmayan və çənə nekrozundan şübhələnilən yuvada mütəxəssisə yönləndirməni tövsiyə edir.

4. Sonra

   Müntəzəm diş müayinələri və yaxşı ağız gigiyenası davam edir. SDCEP bu pasiyentlərə ftorlu diş pastası və ağız yaxalayıcısı, şəkərli qəlyanaltıları azaltmağı, siqareti atmağı və spirtli içkini məhdudlaşdırmağı tövsiyə edir.

Burada rəqəm vermirik. Bu dərmanları qəbul edən pasiyentdə dişin çəkilməsinin və ya implantın həcmi risk qrupuna və ağzın ümumi vəziyyətinə görə dəyişir. Həcmi müəyyən edən maddələr:

Risk qrupu

Aşağı risk qrupunda adi müalicə davam edir; yüksək risk qrupunda ağız cərrahı mütəxəssisinin qiymətləndirməsi və alternativ müalicələr gündəmə gəlir.

Həkimlər arasında koordinasiya

Dərmanı yazan həkimlə və ya onkoloqla yazışma və lazım olarsa, dərman planında dəyişiklik prosesi uzada bilər.

Çəkmə texnikası və təqib

Yaranın toxuma ilə bağlanması və 8 həftəlik təqib qəbulları prosedurun bir hissəsidir.

Çənə nekrozu inkişaf edərsə

MSD müalicənin məhdud təmizləmə, antibiotik və antiseptik ağız yaxalayıcısı ilə təcrübəli ağız cərrahı tərəfindən aparılmasını tövsiyə edir; müddət və həcm vəziyyətə görə dəyişir.