¿Qué es el recubrimiento pulpar? ¿Se puede evitar la endodoncia en una caries profunda?

En lo más profundo del diente está la pulpa, el tejido vivo que contiene los nervios y los vasos. A medida que la caries avanza a través del esmalte y de la dentina que hay debajo y se acerca a la pulpa, la pulpa se inflama (pulpitis). En el enfoque clásico, si la pulpa queda al descubierto o la inflamación ha avanzado, se hace una endodoncia y se retira toda la pulpa. Los métodos llamados tratamientos pulpares vitales, en cambio, buscan mantener vivo el diente conservando toda la pulpa o una parte de ella. Según la declaración de posición de 2021 de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE), estos métodos son el recubrimiento indirecto y directo y la pulpotomía parcial y total.

En el recubrimiento indirecto, al limpiar la caries profunda se deja una fina capa de dentina sobre la pulpa, se cubre esta capa con un material protector y se hace el empaste. La pulpa no se abre en ningún momento. En la eliminación escalonada de la caries, en cambio, la caries más cercana a la pulpa se deja en la primera sesión, el diente se cierra de forma provisional y, meses después, en una segunda sesión, cuando la pulpa ya ha producido dentina de defensa, se limpia la caries restante. En la eliminación selectiva de la caries, el diente se obtura de forma definitiva sin retirar en ningún momento la dentina blanda más cercana a la pulpa.

En el recubrimiento directo, en cambio, la pulpa ha quedado al descubierto. La exposición puede producirse al limpiar la caries o, en un diente sano, por accidente, por ejemplo al preparar una corona. Se controla el sangrado en el punto expuesto y la pulpa se cubre directamente con un material. En la pulpotomía parcial se retiran unos milímetros de la pulpa en el punto expuesto, y en la pulpotomía total se retira toda la pulpa de la corona del diente y se conserva la pulpa de la raíz. En las fuentes en turco, las definiciones del recubrimiento indirecto y directo se confunden a veces; la distinción se basa en si la pulpa se ha abierto o no.

En la caries profunda, la evidencia más sólida procede del valor de no abrir la pulpa en ningún momento. En un estudio aleatorizado en seis centros de Escandinavia con 314 adultos, en las caries que afectaban a tres cuartas partes de la dentina o más, la eliminación escalonada redujo claramente la exposición de la pulpa frente a la eliminación completa de la caries en una sola sesión, y aumentó al cabo de un año la proporción de dientes con la pulpa viva y la punta de la raíz sana. La revisión Cochrane de 2021 también encontró que, en las caries profundas de los dientes permanentes, la eliminación completa de la caries se relacionaba con más fracasos que la eliminación escalonada o selectiva; sin embargo, en la mayoría de las comparaciones la certeza de la evidencia iba de moderada a muy baja.

El hallazgo más llamativo del mismo estudio escandinavo se refiere a los dientes con la pulpa expuesta por la caries. Los 58 pacientes con la pulpa expuesta se asignaron a recubrimiento directo o a pulpotomía parcial; con un seguimiento de más de un año, la proporción de dientes con la pulpa viva y la punta de la raíz sana fue del 31,8 % con el recubrimiento directo y del 34,5 % con la pulpotomía parcial, y la diferencia no fue significativa. Los autores concluyeron que el tratamiento pulpar vital tiene un mal pronóstico en estas condiciones y recomendaron el enfoque escalonado, centrado en no abrir la pulpa en la caries profunda. Los resultados son claramente inferiores a las tasas de los estudios más recientes con materiales nuevos que se citan más abajo; entre los estudios también difieren la selección de pacientes y la definición de éxito.

El material importa. En un estudio aleatorizado en 35 consultas de Estados Unidos con 376 pacientes, la probabilidad de fracaso del recubrimiento directo al cabo de 2 años (necesidad de endodoncia o de extracción) fue del 31,5 % con hidróxido de calcio y del 19,7 % con MTA. Según la declaración de posición de la AAE, en los dientes permanentes con diagnóstico de pulpitis irreversible, las tasas de éxito a 1–2 años de los tratamientos pulpares vitales (recubrimiento y pulpotomía juntos) hechos con MTA y otros cementos de silicato de calcio se sitúan entre el 85 % y el 100 %; con hidróxido de calcio, ionómero de vidrio y materiales a base de resina, este intervalo es del 43 % al 92 %.

Entre las sociedades de especialistas hay una discrepancia importante, y conocerla le ayuda a entender el enfoque de su dentista. Los estudios europeos y la revisión Cochrane respaldan, en la caries profunda, la eliminación escalonada o selectiva, que deja parte de la caries para no abrir la pulpa. La AAE, en cambio, defiende en su declaración de 2021 eliminar por completo la dentina infectada, examinar directamente la pulpa con aumento si se expone y decidir en función de ello cuánto tejido pulpar se conserva; señala que la caries que queda puede causar una inflamación oculta persistente en la pulpa. La Sociedad Europea de Endodoncia (ESE) también publicó en 2019 una declaración de posición propia sobre el manejo de la caries profunda y la pulpa expuesta.

Lo que realmente determina las probabilidades del recubrimiento pulpar es el estado de inflamación de la pulpa, pero no es posible medirlo con exactitud antes del tratamiento. La AAE señala que las pruebas de frío y eléctricas en realidad no miden la vitalidad de la pulpa sino su sensibilidad, que una respuesta de dolor exagerada y prolongada al frío indica una inflamación más grave, y que el dolor al golpear el diente sugiere que la pulpa se ha inflamado de forma irreversible. La declaración indica que observar directamente con el microscopio la pulpa expuesta y comprobar si el sangrado se detiene aporta información adicional, y que en los últimos años se debate si algunas pulpas con síntomas también pueden ser candidatas al tratamiento pulpar vital.

La decisión definitiva se toma según la exploración, las pruebas, la radiografía y el aspecto de la pulpa durante el tratamiento. Contarle a su dentista las señales siguientes facilita la decisión.

El flujo siguiente es un marco general. Qué paso se aplica lo determinan la profundidad de la caries, el estado de la pulpa y el enfoque que adopte su dentista.

1. 1

   Diagnóstico

   El dentista pregunta por la historia del dolor, hace la prueba de frío y la de percusión, y toma una radiografía. El dolor espontáneo, el dolor nocturno y el dolor que persiste tras el frío son pistas importantes sobre el estado de la pulpa; cuénteselos por iniciativa propia.

2. 2

   Anestesia y aislamiento

   La zona se adormece con anestesia local. El diente se rodea con un dique de goma (rubber dam) para protegerlo de las bacterias de la saliva; en un procedimiento en el que la pulpa puede quedar al descubierto, este paso es importante.

3. 3

   Limpieza de la caries

   Según el enfoque del dentista, la caries se limpia por completo o se deja la parte más cercana a la pulpa. En el enfoque escalonado, el diente se cierra de forma provisional en esta sesión y la caries restante se retira meses después en una segunda sesión.

4. 4

   Si la pulpa se ha abierto, control del sangrado

   Según la AAE, el sangrado suele controlarse irrigando la pulpa expuesta durante 5 a 10 minutos con una solución de hipoclorito de sodio o con una bolita de algodón empapada en esta solución. Si el sangrado no se detiene, la parte más profunda de la pulpa también puede estar inflamada; el dentista puede pasar a una pulpotomía parcial o total.

5. 5

   Colocación del material protector

   La pulpa o la dentina cercana a la pulpa se cubre con MTA u otro cemento de silicato de calcio, y a veces con hidróxido de calcio. Estos materiales favorecen que la pulpa forme debajo un nuevo puente de tejido duro.

6. 6

   Empaste hermético inmediato

   La AAE señala que cerrar el diente de inmediato con un empaste definitivo y hermético después del tratamiento pulpar vital es un factor determinante del éxito. Si el diente necesita una corona, se planifica después de un periodo de espera sin síntomas.

7. 7

   Seguimiento

   En las revisiones se pregunta por los síntomas del diente, se repite la prueba de frío y, cuando hace falta, se toma una radiografía. Si la pulpa sigue viva y si se ha desarrollado una inflamación en la punta de la raíz solo se sabe con el tiempo.

En la caries profunda, las opciones se ordenan según cuánta pulpa se conserva. Cuál es adecuada depende del estado de la pulpa y de los hallazgos del dentista.

Cuando el recubrimiento pulpar funciona, mantiene vivo el diente y evita la endodoncia. Cuando fracasa, en la mayoría de los casos solo ha hecho ganar algo de tiempo. Lo siguiente le ayuda a ajustar sus expectativas.

La evolución después del recubrimiento pulpar varía de un diente a otro. Lo siguiente es la evolución habitual; el plan de seguimiento que le dé su dentista tiene prioridad.

1. Primeros días

   Puede haber cierta sensibilidad del diente al frío y al morder. Se espera que la sensibilidad disminuya poco a poco; que aumente o que se convierta en dolor espontáneo es una señal importante.

2. Primeras semanas

   Si se ha hecho una eliminación escalonada, el diente está cerrado con un empaste provisional. En este periodo hay que proteger el empaste provisional y no perder la fecha de la segunda sesión.

3. Si hace falta una corona

   La AAE recomienda, para poner una corona en el diente después del recubrimiento, un periodo de espera sin síntomas y valorar el riesgo de fractura del diente.

4. Revisiones a largo plazo

   En los estudios, los dientes con recubrimiento pulpar se siguieron entre 1 y 2 años y más tiempo. Su dentista comprueba con la prueba de frío y la radiografía si la pulpa sigue viva.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía según la profundidad de la caries y el enfoque elegido. Estas son las partidas que determinan el precio:

Enfoque y número de sesiones

El recubrimiento indirecto en una sola sesión y la eliminación escalonada o la pulpotomía en dos sesiones son procedimientos distintos.

Material utilizado

El MTA y los demás cementos de silicato de calcio son partidas de coste distintas del hidróxido de calcio; en los estudios se relacionaron con mejores resultados.

Empaste o corona

El empaste definitivo o la corona que se hacen sobre el recubrimiento son una partida importante del total.

Probabilidad de fracaso

Si el recubrimiento pulpar no funciona, hace falta una endodoncia. Tenga en cuenta también esta posibilidad al tomar la decisión.