Muela del juicio incluida: ¿hay que extraerla o se puede esperar?

Las muelas del juicio suelen salir entre el final de la adolescencia y el comienzo de la veintena. Si no queda espacio en el maxilar, el diente se queda incluido tumbado de lado, inclinado hacia delante o completamente dentro del hueso. Algunas solo asoman una esquina por encima de la encía; a esto se le llama semiincluida. El NHS indica que, cuando no hay espacio suficiente, las muelas del juicio pueden causar problemas como dolor e hinchazón, inflamación de la encía, comida atrapada, caries, enfermedad de las encías, quistes y abscesos, pero que el diente que no da problemas suele dejarse en su sitio y vigilarse.

Durante muchos años, la práctica habitual fue extraer pronto las muelas del juicio incluidas para que no dieran problemas. En el año 2000, NICE publicó una decisión clara al respecto: hay que abandonar la extracción preventiva de las muelas del juicio incluidas sin signos de problemas, y limitar la extracción quirúrgica a los pacientes con algún signo de enfermedad. La acumulación de placa sobre el diente se considera un factor de riesgo, pero no por sí sola un motivo de cirugía.

La evidencia no ha cambiado esta decisión. Una revisión Cochrane de 2020 concluyó que no hay evidencia suficiente para decidir si las muelas del juicio incluidas que no dan síntomas ni muestran signos de enfermedad deben extraerse o dejarse. La misma revisión señala que dejar estos dientes podría asociarse a largo plazo con un riesgo de enfermedad de las encías en el segundo molar vecino (basándose en un único estudio observacional que siguió a 416 hombres sanos), pero que la certeza de esta evidencia es muy baja. La recomendación de la revisión es que la decisión se tome junto con las preferencias del paciente y la valoración clínica del profesional y que, si el diente se deja, se revise a intervalos regulares.

Un argumento que se oye a menudo es que las muelas del juicio empujan los dientes anteriores y provocan apiñamiento. En el único ensayo aleatorizado de la revisión Cochrane, en jóvenes que ya habían recibido tratamiento de ortodoncia, la extracción de las muelas del juicio incluidas sin síntomas no tuvo, al cabo de cinco años, un efecto clínicamente significativo sobre las dimensiones de la arcada dental. Este estudio tiene un alto riesgo de sesgo; aun así, no hay una evidencia sólida que respalde extraer una muela del juicio sana para prevenir el apiñamiento.

Los hallazgos que requieren extracción se enumeran uno por uno en NICE: caries no tratable, inflamación no tratable del interior del diente o de la punta de la raíz, inflamación que se extiende a la cara (celulitis), absceso e inflamación del hueso (osteomielitis), reabsorción de la raíz del propio diente o del diente vecino, fractura del diente, enfermedades del saco del diente como un quiste o un tumor, dientes que impiden una cirugía maxilofacial y dientes situados en el campo de una cirugía tumoral. Para la pericoronaritis, la medida de NICE es esta: el primer episodio, sobre todo si no es intenso, no debe considerarse motivo de cirugía; el segundo episodio y los siguientes, en cambio, se aceptan como justificación adecuada para la extracción. NICE señala también que no está claro en qué medida deben influir en la decisión el número y la gravedad de los episodios.

En la muela del juicio inferior, el riesgo del que más se habla es el nervio que pasa por dentro de la mandíbula y lleva la sensibilidad al labio inferior, al mentón y a los dientes (nervio alveolar inferior). Por el lado de la lengua discurre también un nervio que lleva la sensibilidad a la lengua (nervio lingual). En una revisión que reunió 23 estudios y 44.171 extracciones de muelas del juicio inferiores, se produjo adormecimiento del labio inferior y del mentón pasajero en el 1,20 % de las extracciones y permanente en el 0,28 %. Los factores que aumentaban el riesgo eran lo profundo que estaba el diente, si la raíz tocaba o no el conducto del nervio, la técnica quirúrgica, que el nervio quedara expuesto en la operación y la experiencia del profesional.

Por eso la radiografía panorámica es el primer paso. En la radiografía, el oscurecimiento de la raíz donde se superpone al conducto del nervio, la interrupción de la línea blanca que delimita el conducto y el cambio de dirección del conducto se aceptan como señales de que el riesgo de lesión nerviosa es mayor. Pero la ausencia de estas señales no basta para descartar el riesgo: en un metaanálisis que analizó las señales panorámicas, la sensibilidad de las señales se quedó entre el 6 y el 49 %. En las situaciones que parecen de riesgo, el profesional puede pedir una tomografía tridimensional (tomografía computarizada de haz cónico, CBCT). La tomografía muestra con más claridad la relación entre la raíz y el nervio, pero en un metaanálisis que reunió 6 estudios, hacer una tomografía antes de la extracción no redujo el adormecimiento posterior frente a la radiografía panorámica sola. El valor de la tomografía aparece en los casos en los que cambia el plan.

La edad también forma parte de la decisión. La revisión Cochrane indica que en las extracciones a edad avanzada aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias, dolor y molestias. No es por sí solo un motivo suficiente para extraer un diente sin problemas cuando se es joven; pero es un factor que hay que tener en cuenta al hablar con su profesional de la probabilidad de que el diente dé problemas con los años. Si ha decidido dejar el diente, no saltarse las citas de revisión forma parte de esa decisión.

La primera lista recoge las situaciones que hacen pensar que el diente puede vigilarse. Si existe alguno de los hallazgos de la segunda lista, se plantea la extracción u otro tratamiento; la decisión la dan la exploración y la radiografía.

El orden es primero descartar una urgencia, después entender si el diente causa de verdad un problema y, por último, elegir el método según el riesgo para el nervio.

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   Descartar señales de urgencia

   Si hay dificultad para respirar, hablar o tragar, hinchazón extensa dentro de la boca, imposibilidad de abrir la boca, hinchazón o dolor en el ojo o un problema repentino de visión, la valoración no se hace en la consulta dental, sino en urgencias; llame al 112. Si hay hinchazón y fiebre, acuda al profesional el mismo día.

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   Exploración y preguntas sobre los síntomas

   El profesional mira si el diente comunica con la boca, si hay inflamación bajo el capuchón de encía y si en el diente de delante hay caries o una bolsa. Diga cuántas veces ha tenido antes dolor e hinchazón y si ha tomado antibióticos; el número de episodios de pericoronaritis influye directamente en la decisión.

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   Radiografía panorámica

   En la radiografía panorámica se valoran la posición del diente, la forma de la raíz y su relación con el conducto del nervio. El oscurecimiento de la raíz, la interrupción de la línea blanca del conducto o el cambio de dirección del conducto indican que el riesgo para el nervio es mayor.

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   Tomografía, si hace falta

   Si en la radiografía panorámica hay señales de riesgo, el profesional puede pedir una tomografía para ver en tres dimensiones la relación de la raíz con el nervio. Esto ayuda a decidir si se elige otro método, como la coronectomía, en lugar de la extracción completa.

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   Elección del método

   Las opciones son vigilar, extraer el diente por completo o, si el riesgo para el nervio es alto, retirar solo la corona y dejar las raíces (coronectomía). Hable de antemano de qué método se elige y por qué, del riesgo para el nervio y de que, con la coronectomía, más adelante puede hacer falta un segundo procedimiento.

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   Extracción

   Según el NHS, se abre la encía, si hace falta se retira algo de hueso, el diente se extrae en una pieza o dividido en fragmentos y, si hace falta, se dan puntos. El procedimiento suele durar unos minutos; según el NHS, se espera que no supere los 40 minutos, y la mayoría de los pacientes vuelve a casa el mismo día.

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   Revisión

   Se revisan los puntos y la curación. Si el diente se ha dejado, se fija el intervalo de revisiones y se valora periódicamente la cara posterior del diente de delante.

En la muela del juicio incluida no hay un único camino correcto. La elección se hace según el problema que causa el diente, su cercanía al nervio y su preferencia.

La decisión equivocada puede tomarse en los dos sentidos: tanto una extracción innecesaria como dejar esperando un diente que da problemas tienen un precio.

La curación cambia según lo profundo que estuviera el diente y lo difícil que haya sido la extracción. La secuencia siguiente es la evolución habitual que describe el NHS; las recomendaciones de su profesional tienen prioridad.

1. El día de la extracción

   La anestesia dura unas horas. Del hueco de la extracción puede salir durante un tiempo un sangrado en forma de rezume; no se enjuague la boca con fuerza y, para proteger el coágulo, evite el primer día el ejercicio intenso y el tabaco.

2. Al día siguiente

   Según el NHS, la mayoría de las personas puede volver a sus tareas habituales al día siguiente. Después de una extracción difícil o de una anestesia general puede ser necesario no trabajar durante 1–3 días.

3. Las dos primeras semanas

   El dolor, la hinchazón, los moratones y la rigidez mandibular pueden durar hasta 2 semanas. En este tiempo, los alimentos blandos y el analgésico que recomiende el profesional suelen bastar.

4. Semanas y meses

   Si ha aparecido adormecimiento en la lengua, el labio o el mentón, el NHS indica que suele resolverse, pero que puede durar semanas o meses. En este periodo es importante ir a las revisiones.

Aquí no damos cifras; el alcance de la extracción de un diente incluido varía mucho de un diente a otro. Los principales factores que determinan el alcance:

Profundidad y posición del diente

Un diente completamente dentro del hueso y tumbado requiere una cirugía más larga que un diente que asoma en parte en la boca.

Pruebas de imagen

Que además de la radiografía panorámica se pida una tomografía cambia el alcance.

Método

Extracción completa o coronectomía; con la coronectomía puede hacer falta más adelante un segundo procedimiento.

Tipo de anestesia y número de dientes

Anestesia local, sedación o anestesia general, y cuántos dientes se extraen en la misma sesión, determinan el alcance.