Implante el mismo día de la extracción: ¿en qué condiciones es adecuado y qué riesgo tiene?

Cuando se extrae un diente, las paredes del alveolo empiezan a cambiar. En la revisión sistemática que reunió estudios en humanos, a los seis meses de la extracción la dimensión horizontal del hueso disminuyó entre un 29 % y un 63 %, y la vertical, entre un 11 % y un 22 %; la mayor parte de la pérdida se produjo en los tres a seis primeros meses. La idea del implante el mismo día de la extracción nació de este panorama: se pensó que, si el implante se colocaba de inmediato, se acortarían los plazos y además la zona cambiaría menos.

La segunda expectativa no se cumple del todo. En los implantes colocados en la zona anterior justo después de la extracción, pese a haber aportado hueso, en dos estudios retrospectivos la pared ósea externa no se ve en la imagen tridimensional en el 36 % y el 57 % de las zonas. En esas zonas, la retracción de la encía también es mayor. Es decir, el implante no detiene por sí solo la reabsorción de la fina capa de hueso que rodea el diente por fuera. La ventaja real del implante el mismo día de la extracción no es tanto conservar el hueso como reducir los plazos y el número de cirugías.

En cuanto a la supervivencia, la evidencia apunta en una dirección coherente. En el metaanálisis que reunió 30 estudios, 1.435 pacientes y 3.049 implantes, la supervivencia de los implantes colocados en hueso cicatrizado fue del 98,38 % y la de los colocados el mismo día de la extracción, del 95,21 %; la diferencia es significativa. En la pérdida de hueso, la estabilidad del implante y la profundidad de la bolsa de la encía, en cambio, no hay diferencias. Los autores recomiendan aplicar la colocación inmediata con cautela. La revisión Cochrane, tras señalar que los estudios son pocos y su riesgo de sesgo alto, indica que en los implantes colocados el mismo día o unas semanas después el riesgo de fracaso y de complicaciones puede ser mayor, pero que, en cambio, el resultado estético puede ser mejor.

El metaanálisis no explica la causa de esta diferencia de unos tres puntos, pero una de las causas posibles es la forma del alveolo. El alveolo tiene la forma de la raíz del diente, mientras que el implante es un tornillo cilíndrico o cónico. No coinciden exactamente; entre el implante y la pared del alveolo suele quedar un espacio. Para que el implante pueda integrarse en el hueso, no debe moverse desde el primer día, es decir, debe anclarse con firmeza en el hueso sano que hay más allá del alveolo. Si no se consigue ese anclaje, la decisión más acertada es no colocar el implante ese día.

Qué hacer con el espacio entre el implante y la pared ósea es otro debate. En la literatura, ese espacio se rellena a menudo con injerto de hueso. En el metaanálisis en red que comparó ensayos aleatorizados en la zona anterior, los implantes colocados sin levantar la encía y con el espacio relleno de injerto resultaron la vía que mejor conservaba el grosor del hueso externo; añadir además un injerto de tejido blando mantuvo más estable el nivel de la encía, pero, con una certeza baja, a costa del grosor del hueso externo. La revisión Cochrane, por su parte, señala que no hay evidencia lo bastante fiable para decir en qué situación hace falta injerto ni qué técnica es superior.

La infección es el obstáculo por el que más se pregunta. Durante mucho tiempo se aceptó casi como una regla no colocar un implante en el alveolo de un diente infectado. Hoy la situación es más flexible. En un metaanálisis de 9 estudios que comparó alveolos con y sin infección en la zona anterior, la supervivencia fue del 97,6 % y del 98,4 %, sin diferencias significativas en el nivel del hueso ni de la encía. Otra revisión sobre el tema recoge la condición previa de este resultado: limpiar meticulosamente el alveolo, raspar el tejido infectado y enjuagar con clorhexidina. Esa misma revisión señala también que no se ha demostrado el beneficio del antibiótico sistémico en esta situación y que las definiciones de infección son imprecisas entre estudios.

La zona también cambia el resultado. En la zona anterior, la cuestión es la estética: en la revisión que analizó implantes tras la extracción de un solo diente, en los implantes colocados el mismo día de la extracción se observó una retracción de la encía de más de un milímetro en el 26 % de las zonas como mediana de los estudios, con un rango de entre el 9 % y el 41 %; en los implantes colocados tras esperar unas semanas, esa proporción fue cero en dos estudios. En los molares, la cuestión es la anchura del alveolo: en la revisión que abarcó 20 estudios y 1.106 implantes, la supervivencia al año fue del 96,6 % y la pérdida de hueso, de 1,29 milímetros de media; la diferencia respecto al hueso cicatrizado es de unos 0,31 milímetros. Los autores consideran predecible la colocación inmediata en los molares «en casos seleccionados».

En el tratamiento de boca completa, el panorama funciona de forma algo distinta. Aquí no se trata de un solo alveolo, sino de todo un maxilar, y una parte de los implantes puede colocarse en alveolos de extracción y otra en hueso cicatrizado. En un estudio con 19 pacientes y 164 implantes, de los cuales 119 se colocaron en alveolos de extracción, la supervivencia acumulada a cuatro años fue del 95,1 %. En este tipo de planes, lo decisivo es que el anclaje se obtenga del hueso sano más profundo del maxilar y no de las paredes del alveolo; las preocupaciones estéticas propias del diente único pasan a un segundo plano.

La decisión suele concretarse el día de la extracción, una vez visto el alveolo. La tomografía da una idea previa; las señales siguientes muestran hacia qué lado se inclina.

La secuencia siguiente muestra el desarrollo general para uno o varios dientes. En los planes de boca completa, los mismos pasos avanzan a la vez para todo el maxilar.

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   Valoración previa con tomografía

   Se miden el hueso que hay más allá de la punta de la raíz, el grosor de la pared externa y la distancia al nervio y al seno maxilar. Esta imagen da una idea previa de si el implante el mismo día es posible y se prepara todo para los dos escenarios.

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   Extracción del diente conservando las paredes

   Se intenta extraer el diente sin romper las paredes del alveolo; si hace falta, se separan las raíces y se extraen una a una. La fractura de una de las paredes puede cambiar la decisión de ese día.

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   Limpieza y comprobación del alveolo

   Se raspa el tejido infectado del alveolo y se lava la zona. El profesional explora las paredes; en este paso queda claro si la pared externa está en su sitio.

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   Preparación del lecho del implante más allá del alveolo

   El lecho del implante no se abre en el centro del alveolo, sino en función del hueso en el que el implante se anclará con firmeza. En los dientes anteriores, el implante suele colocarse cerca del lado del paladar del alveolo y se deja un espacio entre él y la pared externa.

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   Medición del anclaje y decisión

   Mientras se coloca el implante, se valora su firmeza. Si el anclaje es suficiente, el procedimiento continúa; si no, se deja cicatrizar la zona sin colocar el implante. Esto no es un fracaso, sino parte del plan.

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   Relleno del espacio y cierre de la encía

   El espacio entre el implante y la pared se rellena con injerto cuando hace falta y, si es necesario, se añade tejido blando. Se cierra la encía o se coloca sobre el implante un pilar de cicatrización.

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   Decisión sobre la colocación del diente

   Según el anclaje del implante, puede colocarse un diente encima el mismo día o esperarse a que se integre en el hueso. Aunque el diente se coloque de inmediato, durante las primeras semanas esa zona se protege de los bocados duros.

Tras la extracción hay tres momentos para el implante. Cuándo se elige cada uno se explica en detalle en la página sobre cuánto hay que esperar después de la extracción; aquí los comparamos brevemente.

Los siguientes son problemas más frecuentes o más marcados en la colocación inmediata en comparación con los implantes colocados en hueso cicatrizado.

La recuperación puede entenderse como si la extracción y la cirugía del implante se pasaran a la vez: una sola recuperación en lugar de dos.

1. El primer día

   Es esperable un sangrado en forma de rezume y un dolor leve. Hacer presión sobre la zona con una gasa, aplicar frío y no enjuagarse con fuerza el primer día son las normas básicas del cuidado tras una extracción.

2. Los tres primeros días

   La hinchazón suele alcanzar su punto máximo en este periodo y después disminuye. Se recomiendan enjuagues suaves con agua tibia con sal y alimentos blandos; el tabaco perjudica la cicatrización.

3. Las primeras semanas

   La encía se cierra alrededor del implante. Aunque se haya colocado un diente encima, no se muerden alimentos duros con esa zona; la integración sigue en curso.

4. Los primeros meses

   Se completa la integración del implante en el hueso. En la zona anterior, la estabilización del nivel de la encía se vigila durante los primeros años; en los estudios, la retracción se midió en este periodo.

Aquí no encontrará cifras. En la colocación inmediata, las partidas que cambian la propuesta son estas:

Injerto y aporte de tejido blando

Que el espacio entre el implante y la pared se rellene o no con injerto, y que haga falta o no un injerto de tejido blando, cambia el coste. Parte de esta decisión solo puede tomarse durante la extracción.

Posibilidad de que el plan cambie el día de la extracción

Si el anclaje resulta insuficiente, puede que no se coloque el implante. Pregunte de antemano cómo se gestionará el pago en ese caso.

Si se coloca o no un diente el mismo día

Colocar un diente de inmediato exige trabajo de laboratorio y citas adicionales; si se espera, entre medias entra una solución de transición.

Número de implantes y plan de boca completa

Entre un solo diente y un maxilar completo, la mayor parte del coste la determinan el número de implantes y los dientes que se colocarán encima.