Cefalea tensional y apretar los dientes: ¿el dolor viene del diente o del músculo?

El NHS describe la cefalea tensional como un dolor en los dos lados de la cabeza, la cara o el cuello, una sensación de que algo presiona sobre la cabeza o la aprieta alrededor, y una sensibilidad que aumenta al tocar. Con este dolor puede seguir haciendo sus tareas diarias y el movimiento no lo empeora. El dolor dura al menos 30 minutos y a veces continúa varios días. Los Manuales MSD distinguen el dolor que aparece menos de 15 días al mes, episódico, del que aparece 15 días o más, crónico. Según el NHS, la cefalea tensional no es señal de una enfermedad subyacente.

Las causas frecuentes que enumera el NHS son el estrés, los problemas de sueño y la cafeína; indica que tomar analgésicos con demasiada frecuencia o durante mucho tiempo también causa dolor de cabeza, lo que se llama cefalea por uso excesivo de medicación o cefalea de rebote. Los Manuales MSD incluyen entre los desencadenantes los trastornos del sueño, el dolor de cuello y los problemas de la articulación temporomandibular. Según el NHS, los síntomas de un problema de la articulación temporomandibular son dolor alrededor de la mandíbula, el oído y la sien, clics o crujidos al mover la mandíbula, dolor de cabeza en las sienes, no poder abrir del todo la boca y que la mandíbula se trabe; el dolor aumenta al masticar y en épocas de estrés.

La relación entre apretar los dientes y el dolor de cabeza se ha analizado en dos revisiones sistemáticas, y el resultado muestra una distinción interesante. En la revisión de 2021, que analizó estudios observacionales en adultos, los tres estudios sobre cefalea tensional encontraron una asociación significativa solo con apretar los dientes despierto, es decir, durante el día; en quienes aprietan de día, la probabilidad de cefalea tensional resultó unas 5 veces mayor; los autores indican que entre los estudios esta diferencia llegaba hasta 17 veces. No apareció relación entre rechinar los dientes durante el sueño y la cefalea tensional. La certeza de la evidencia se calificó de baja y muy baja; como los estudios son observacionales, no se sabe si el apretamiento causa el dolor de cabeza o si los dos dependen de una causa común.

En el lado del sueño, la situación es más confusa. En una revisión de 2014 que analizó el rechinamiento durante el sueño y el dolor de cabeza, solo dos estudios en adultos cumplían los criterios; en los dos, la probabilidad de dolor de cabeza era mayor en quienes rechinaban durante el sueño, pero los estudios analizaban tipos de cefalea distintos. Los autores indican que en niños no hay pruebas suficientes ni para confirmar ni para refutar la relación. El efecto de la férula de descarga sobre la cefalea tensional no se analizó en estas dos revisiones; el NHS recomienda la férula para proteger los dientes del daño. Si nota que aprieta los dientes durante el día, en lugar de confiar solo en la férula nocturna, hable también de ello con su médico.

Hay una forma medida de distinguir el dolor de cabeza que viene de los músculos mandibulares. Un estudio diagnóstico en 373 personas con dolor de cabeza y un problema de la articulación temporomandibular propuso dos criterios para la cefalea atribuida a la articulación temporomandibular: que el dolor esté en la sien y cambie con el movimiento de la mandíbula, la masticación o hábitos como apretar; y que al presionar el músculo de la sien o con el movimiento de la mandíbula aparezca el mismo dolor de cabeza. Aplicados mediante la exploración del médico, estos criterios distinguieron la cefalea de origen mandibular en las personas con dolor de cabeza y problema de la articulación temporomandibular con una sensibilidad del 89 por ciento y una especificidad del 87 por ciento; para la prueba que se hace en casa no hay un valor así. Es decir, si al presionar suavemente la sien o al apretar los dientes aparece el dolor de cabeza que conoce, es una pista que merece hablarse con el médico sobre el músculo y la mandíbula; el diagnóstico, en cambio, lo hace la exploración.

Aquí empieza la confusión con los dientes. El NHS incluye claramente el apretamiento y el rechinamiento entre las causas del dolor de muelas; entre los síntomas del bruxismo cita el dolor mandibular, los dientes desgastados o rotos, la sensibilidad, el dolor de cabeza y el dolor de oído. El dolor que se extiende desde los músculos de la mandíbula puede sentirse no en un diente concreto, sino en una zona, a menudo en los dientes posteriores superiores o inferiores, como un dolor sordo. En un caso publicado, un dolor de origen muscular mandibular se tomó por dolor de muelas y se hicieron al paciente procedimientos dentales irreversibles; los autores subrayan que, si el origen del dolor no está claro, hace falta una exploración completa antes de un tratamiento irreversible.

Lo contrario también ocurre: un problema dental real puede llegar con dolor de cabeza. El dolor de una caries, un absceso, un diente fisurado o una muela del juicio inflamada puede extenderse a un lado de la cara y a la sien. En este caso, el dolor suele ser de un solo lado, se desencadena en un diente concreto con el calor, el frío, el dulce o al morder y a menudo no cede con analgésicos. El NHS indica que hay que ir al dentista ante un dolor de muelas que dura más de 2 días, que no cede con analgésicos, o que llega con fiebre, dolor al morder, encía enrojecida o mal sabor en la boca. El dolor tensional de tipo opresivo y de los dos lados, en cambio, no señala un solo diente.

Una última advertencia sobre los analgésicos. Los Manuales MSD indican que el uso excesivo de analgésicos o de cafeína, tanto la de los fármacos para el dolor de cabeza como la de las bebidas, puede causar dolor de cabeza diario. Acallar cada día con analgésicos un dolor de cabeza ligado al apretamiento puede añadir con el tiempo un segundo dolor de cabeza causado por el propio fármaco. Si tiene dolor de cabeza varias veces por semana o necesita cada vez más analgésicos, háblelo con su médico de familia.

La primera lista recoge señales que aumentan la probabilidad de que el dolor de cabeza sea tensional y esté relacionado con los músculos de la mandíbula. La segunda muestra que el dolor puede deberse a otra causa; si le encaja algún punto de ella, no espere.

El orden empieza a propósito por las señales de cefalea peligrosa y después pasa al tipo de cefalea y a distinguir entre mandíbula y diente.

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   Primero, las señales de urgencia

   Si hay un inicio repentino y muy intenso, síntomas neurológicos, pérdida de visión, fiebre muy alta, rigidez de nuca o una molestia excesiva con la luz, o un golpe en la cabeza en los últimos 3 meses, la valoración se hace en urgencias; llame al 112.

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   Diario de cefaleas

   El NHS indica que, ante una cefalea tensional habitual, puede recomendarse un diario de cefaleas que registre la frecuencia y la duración del dolor. Añada la hora del dolor, el fármaco que toma y el día, si hay cansancio mandibular por la mañana y los momentos del día en que nota que aprieta.

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   Control del apretamiento durante el día

   Ponga varios recordatorios en el teléfono a lo largo del día y, cada vez, compruebe si sus dientes se tocan. El NHS indica que, fuera de las comidas, los dientes deben estar separados; si los dientes están a menudo en contacto, dígaselo a su médico.

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   Determinar el tipo de cefalea

   El médico de familia pregunta por la localización y el carácter del dolor, los síntomas que lo acompañan y la frecuencia con que toma analgésicos; en esta fase se distinguen la migraña, la cefalea en racimos y la cefalea por uso excesivo de medicación.

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   Exploración de los músculos mandibulares y de la articulación

   El dentista presiona los músculos masticatorios de la sien y la mejilla para ver si aparece el dolor que conoce, y revisa la apertura de la boca, los ruidos de la articulación temporomandibular y las marcas de desgaste de los dientes. Los criterios del estudio diagnóstico se basan en esta exploración.

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   Pruebas en los dientes

   Si hay dolor en los dientes, las pruebas de frío, percusión y mordida y las radiografías muestran si algún diente explica el dolor. Si ningún diente reproduce el dolor, antes de un procedimiento dental irreversible debe hablarse de la posibilidad de un dolor de origen muscular.

El tratamiento de la cefalea tensional y del apretamiento suele planificarse a la vez; el médico de familia y el dentista miran los dos extremos del mismo cuadro.

A continuación, las decisiones equivocadas que más se ven en la cefalea tensional y el apretamiento, y su precio.

La evolución de la cefalea tensional varía de una persona a otra. La secuencia siguiente es la descripción del NHS y los Manuales MSD; el plan del médico que le hace el seguimiento tiene prioridad.

1. Un episodio de dolor

   El NHS y los Manuales MSD indican que la cefalea tensional dura al menos 30 minutos y que a veces continúa varios días.

2. Las primeras semanas

   Con el control del apretamiento durante el día, horarios de sueño regulares, menos cafeína y actividades de relajación, siga en el diario la frecuencia de los dolores.

3. Varias veces por semana o intenso

   El NHS indica que hay que ir al médico de familia ante un dolor de cabeza que aparece varias veces por semana o que es intenso, y cuando los analgésicos y la relajación no ayudan.

4. 15 días o más al mes

   Los Manuales MSD definen el dolor con esta frecuencia como crónico. En este punto se plantean el tratamiento preventivo y la valoración del uso excesivo de medicación.

Aquí no damos una cifra única, porque la valoración de la cefalea tensional y del apretamiento puede tener un alcance muy distinto de una persona a otra. Los conceptos que determinan el alcance:

Tipo de cefalea

La cefalea tensional simple se maneja en el médico de familia, mientras que los cuadros crónicos o mixtos pueden requerir una valoración neurológica.

Daño causado por el apretamiento

La reparación de los dientes desgastados, rotos o sensibles amplía el alcance.

Férula y tratamiento mandibular

El protector bucal, la fisioterapia o el apoyo psicológico son conceptos aparte.

Evitar procedimientos innecesarios

Atribuir a un diente un dolor de origen muscular puede llevar a tratamientos dentales ineficaces e irreversibles.