Dificultad para tragar: ¿por qué ocurre, cuándo es urgente y a qué médico acudir?

Tragar es un movimiento en cadena que empieza en la boca y termina en el estómago. La lengua empuja el bocado hacia atrás, los músculos de la faringe lo llevan hasta la entrada del esófago y el esófago, contrayéndose en forma de onda, lo baja al estómago. MSD Manuals define la dificultad para tragar como el impedimento del paso de líquidos, sólidos o ambos desde la faringe hasta el estómago, y la distingue de la sensación de nudo en la garganta (globo): en el globo parece que hay algo en la garganta, pero el bocado pasa sin problema. Si el bocado pasa bien y solo tiene sensación de nudo, le será más útil nuestra página sobre la sensación de nudo en la garganta.

Lo primero es distinguir si la situación es urgente o no. El NHS recomienda pedir ayuda urgente de inmediato, ante un dolor de garganta, si hay dificultad para respirar o no se puede tragar nada, babeo por no poder tragar, un sonido agudo al respirar (estridor) y síntomas graves que empeoran deprisa; en Turquía, esto significa llamar al 112. En el absceso dental el umbral es el mismo: si cuesta respirar, hablar o tragar, si hay mucha hinchazón dentro de la boca, si el ojo se ha hinchado o la vista se ha alterado, a urgencias. Para la acumulación de pus alrededor de la amígdala (absceso periamigdalino), las señales del NHS son un dolor de garganta intenso que empeora deprisa, hinchazón dentro de la boca y la garganta, dificultad para hablar, no poder tragar, dificultad para respirar y no poder abrir la boca.

La inflamación de la epiglotis (epiglotitis) es el cuadro más traicionero de esta lista. El NHS la describe como una urgencia en la que la pequeña tapa que cierra la tráquea al tragar se hincha y puede obstruir la vía respiratoria, y que requiere tratamiento inmediato en el hospital. Los síntomas aparecen deprisa: dolor de garganta muy intenso, fiebre alta, voz apagada, deglución dolorosa y difícil, babeo y una respiración ruidosa que mejora al inclinarse hacia delante. El NHS indica que hay que permanecer sentado y erguido hasta que llegue la ayuda, porque tumbarse puede empeorar los síntomas.

La dificultad para tragar de origen dental suele aparecer cuando una infección que se extiende desde los molares inferiores pasa debajo de la mandíbula y a los espacios profundos del cuello. En ese caso, la dificultad para tragar puede ser la señal de que la infección se acerca a la vía respiratoria. En un estudio de la Universidad de Colonia que analizó a 499 pacientes operados por una infección cervical grave de origen dental, en quienes tenían dificultad para tragar y falta de aire se necesitaron con más frecuencia métodos avanzados para asegurar la vía respiratoria durante la anestesia; la falta de aire se asoció al ingreso en cuidados intensivos y en 4 pacientes (0,8 %) hubo que abrir la vía respiratoria directamente a través del cuello. Explicamos cómo avanza este cuadro en nuestra página sobre la infección que se extiende por la cara.

Si no hay señales de urgencia, la segunda pregunta es dónde está la dificultad. MSD distingue dos tipos. En la dificultad para tragar de origen en la boca y la faringe, a la persona le cuesta iniciar la deglución, el líquido le sale por la nariz, tose o se atraganta al tragar, y se le puede escapar saliva y comida por la boca. Este tipo se ve sobre todo en enfermedades de los nervios y los músculos, como el ictus, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, las enfermedades de la motoneurona o la miastenia gravis. En la dificultad para tragar de origen en el esófago, en cambio, el bocado se atasca en el pecho después de tragarlo. La causa es o un trastorno del movimiento del esófago o un obstáculo mecánico, como un estrechamiento, un anillo o un tumor.

Su propia observación le dice mucho al médico. MSD indica que la dificultad que solo aparece con alimentos sólidos hace pensar en un obstáculo mecánico, mientras que la que aparece a la vez con sólidos y líquidos no dice nada por sí sola. La dificultad que va y viene hace pensar en un anillo o en un espasmo muscular del esófago; la que avanza a lo largo de meses o años de los sólidos a los líquidos y se acompaña de comida que vuelve por la noche hace pensar en la acalasia, una enfermedad en la que el músculo no consigue relajarse. Una dificultad para tragar que avanza deprisa, constante y sin otros signos nerviosos hace pensar en una obstrucción del esófago, posiblemente un cáncer. Cuando la persona señala la parte baja del pecho como el lugar donde se atasca el bocado, suele acertar; la altura del cuello es menos precisa.

El bocado atascado es un apartado urgente aparte. MSD indica que la causa más frecuente de los cuerpos que se atascan en el esófago son trozos grandes de carne mal masticados, y que también puede atascarse una espina de pescado. Si la persona puede tragar líquidos o al menos su saliva, la obstrucción es parcial y se considera menos urgente. Si no puede tragar ni siquiera la saliva y babea constantemente, la obstrucción es completa y hay que extraerlo enseguida con una endoscopia; MSD señala que un bocado bien atascado que permanece más de unas 24 horas crea riesgo de daño y perforación de la pared del esófago. La verdadera falta de aire, la respiración sibilante o un sonido respiratorio agudo hacen pensar, en cambio, que el cuerpo está en la vía respiratoria: en ese caso, 112.

La boca también es el primer eslabón de la deglución, y aquí importan los dientes y la saliva. La saliva ablanda el bocado y lo hace deslizar; el NHS indica que la boca seca puede aparecer con medicamentos, deshidratación, respirar por la boca, la ansiedad y el tratamiento del cáncer, y que hay que acudir al médico de familia si la boca seca dificulta hablar o comer. Una revisión sistemática que reunió 15 estudios en personas mayores de 65 años que viven en la comunidad encontró que tener pocos dientes, la falta de pares de dientes que cierren entre sí, la boca seca y la debilidad de los músculos de la lengua y los labios se asociaban de forma constante a la dificultad para tragar. La mayoría de estos estudios son observacionales; no demuestran que la pérdida de dientes cause por sí sola la dificultad para tragar, pero muestran que en una persona mayor con dificultad para tragar no debe omitirse la exploración de la boca.

Hay un motivo para no aplazar una dificultad para tragar que avanza despacio. MSD indica que a toda persona con dificultad para tragar hay que hacerle una endoscopia alta para descartar un cáncer. La guía sanitaria nacional de Inglaterra, NICE, también recomienda derivar por la vía rápida de sospecha de cáncer de esófago a las personas con dificultad para tragar. Esto no significa que toda dificultad para tragar sea un cáncer; en la lista de MSD también figuran causas benignas, como el estrechamiento por reflujo, los anillos esofágicos y la inflamación alérgica del esófago (esofagitis eosinofílica). Pero la distinción solo se hace con una endoscopia.

Las dos listas no sirven para hacer un diagnóstico, sino para ver con qué rapidez tiene que actuar. Los cuadros de la primera lista también hay que enseñárselos al médico, pero suelen poder valorarse en unos días. Si aparece un punto de la segunda lista, no espere.

El orden empieza a propósito por la vía respiratoria y después baja al lugar y la causa de la dificultad.

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   Vía respiratoria y señales de urgencia

   Si cuesta respirar, hay un sonido agudo al respirar, babeo, no se puede tragar nada, hay una hinchazón de la boca o del cuello que crece deprisa o no se puede abrir la boca, llame enseguida al 112. No se tumbe; siéntese erguido o inclinado hacia delante. No conduzca usted mismo.

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   Bocado atascado

   Si la persona no puede toser, no puede hablar y no puede respirar, se está atragantando: llame al 112 y aplique los primeros auxilios. Si respira bien pero el bocado se ha quedado atascado en el pecho y tampoco pasa la saliva, vaya ese mismo día a urgencias.

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   Exploración de la boca y la garganta

   Ante una dificultad para tragar con fiebre y dolor, el médico examina las amígdalas, el fondo de la faringe, el suelo de la boca y los dientes, y busca hinchazón y dolor al tacto en el cuello. Si el origen es un diente, se pone de manifiesto con esta exploración de la boca y una radiografía. Si se sospecha una infección profunda del cuello, se hace un TAC.

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   Historia detallada

   MSD indica que el médico pregunta desde cuándo dura la dificultad, si empezó de golpe, si ocurre con sólidos, con líquidos o con ambos, si la comida sale por la nariz, si se escapan saliva o comida, si el bocado se atasca y si hay tos al comer. También se pregunta por debilidad muscular, cansancio rápido, temblores y problemas de equilibrio y de habla. Anótelo antes de la consulta.

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   Endoscopia y otras pruebas

   MSD indica que a toda persona con dificultad para tragar hay que hacerle una endoscopia alta y tomar en ella muestras para la inflamación alérgica del esófago. Si no se puede hacer la endoscopia o no se encuentra la causa, se hace un esofagograma con bario y, si también es normal, pruebas del movimiento del esófago. En la dificultad de origen en la boca y la faringe se usan estudios en los que la deglución se observa en vídeo o con una cámara fina.

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   Tratamiento de la causa

   El NHS indica que el tratamiento varía según la causa y la gravedad: medicamentos para el reflujo, ejercicios de deglución con un logopeda, alimentos blandos y cambios en las bebidas con espesantes, cucharas y vasos especiales, procedimientos que ensanchan el esófago, inyecciones que relajan los músculos y, en los casos graves, una sonda de alimentación.

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   Valoración de la boca, los dientes y la dentadura postiza

   Sobre todo en las personas mayores, los dientes que faltan, una dentadura postiza que se mueve y la boca seca pueden dificultar la preparación del bocado. Añadir una revisión dental a la valoración de la deglución puede sacar a la luz un factor que se puede corregir.

El mismo síntoma puede venir de lugares muy distintos. Estos son los orígenes más frecuentes y la pista propia de cada uno.

Estas son las decisiones equivocadas que se ven con frecuencia en este cuadro y lo que cuestan.

Cuánto dura la dificultad para tragar depende por completo de la causa. La secuencia siguiente resume la evolución habitual de los cuadros más frecuentes; el plan de su médico tiene prioridad.

1. Infección de garganta

   El NHS indica que la amigdalitis suele desaparecer en 3–4 días y recomienda acudir al médico de familia si los síntomas no desaparecen en 1 semana. Durante este tiempo, beber mucho líquido y comer alimentos blandos facilita tragar.

2. Infección de origen dental

   Una vez tratado o extraído el diente causante y drenado el pus, la hinchazón y el dolor al tragar remiten en unos días. En la infección profunda del cuello, el tratamiento continúa en el hospital.

3. Reflujo y estrechamiento

   El NHS indica que la dificultad para tragar por reflujo puede mejorar por sí sola con tratamiento. Si hay un estrechamiento, puede ser necesario ensancharlo por endoscopia.

4. Ictus y enfermedades nerviosas

   La terapia de la deglución, la alimentación con texturas adaptadas y los cambios de postura son un proceso largo. El logopeda vuelve a valorar a intervalos regulares hasta qué punto es segura la deglución.

5. Dificultad para tragar prolongada

   El NHS indica que con el tiempo pueden aparecer pérdida de peso, deshidratación e infecciones de pecho repetidas. Pesarse con regularidad y planificar la alimentación con un dietista reduce estos riesgos.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según dónde esté la causa. Las partidas que determinan el alcance:

Urgencia

Las infecciones que amenazan la vía respiratoria y el bocado atascado requieren tratamiento en el hospital y, si hace falta, cirugía o endoscopia urgente.

Pruebas diagnósticas

Según la causa, se añaden endoscopia alta con toma de muestras, esofagograma con bario, pruebas del movimiento del esófago y estudios de la deglución.

Tratamiento prolongado

En la dificultad para tragar por enfermedades de los nervios y los músculos, la terapia de la deglución, el dietista y los productos de nutrición especiales se prolongan en el tiempo.

Tratamiento de la boca y los dientes

Si el origen es una infección dental, el tratamiento del diente; si influyen los dientes que faltan o una dentadura postiza que no ajusta, la prótesis o el plan dental se valoran por separado.