Een perforatie van de wortel bij een wortelkanaalbehandeling: is de tand te redden?

Binnen in de tandwortel lopen dunne kanalen waarin het zenuw- en vaatweefsel van de tand zit. Bij een wortelkanaalbehandeling worden deze kanalen met dunne instrumenten gereinigd en verwijd; krijgt de tand met een wortelkanaalbehandeling een kroon, dan wordt soms een deel van het kanaal extra uitgeboord voor een stift (een pen in de wortel). Raakt een instrument daarbij van de baan van het kanaal en gaat het door de wortelwand heen, dan ontstaat er een opening tussen het kanaal en het bindweefsel en bot rond de wortel. Dat heet een perforatie. Een review uit 2022 schrijft dat perforaties kunnen ontstaan door ziekteprocessen (cariës, wortelresorptie) of als gevolg van een behandeling.

Het eigenlijke gevaar van een perforatie is infectie. Volgens de indeling van Fuss en Trope uit 1996 zijn perforaties veelvoorkomende complicaties van een wortelkanaalbehandeling of van het voorbereiden van een stift, en eindigden ze vaak in extractie; een geslaagde behandeling hangt vooral af van het direct afsluiten van het gaatje en het voorkomen van infectie. Hetzelfde artikel noemt de drie belangrijkste factoren voor de uitkomst: wanneer de perforatie ontstond en hoe snel ze werd afgesloten, de grootte en de plaats.

De factor tijd werkt zo: een gaatje dat tijdens de behandeling wordt opgemerkt en in dezelfde afspraak onder schone omstandigheden wordt afgesloten, geeft bacteriën geen kans zich te vestigen. Bij een gaatje dat maandenlang openligt, begint in het bot eromheen juist ontsteking en afbraak. De factor grootte: een klein gaatje lekdicht afsluiten is makkelijker dan een grote scheur. De factor plaats: een gaatje in het midden van de wortel of dicht bij de punt, binnen het bot, verloopt naar verwachting beter dan een gaatje dicht bij de tandvleesrand, dat via een tandvleespocket naar de mond kan openen. Dat is de voorspelling van de indeling van Fuss en Trope; in de gemeten gegevens was het duidelijkste verschil te zien bij tanden waarbij het gaatje met de mondomgeving in verbinding stond, en in de Heidelbergse studie veranderde de uitkomst van herstel met MTA niet significant naar de plaats van het gaatje. Bij kiezen zijn gaatjes die uitkomen in het gebied tussen de wortels (furcatie) in dit opzicht ook gevoelig.

Vroeger werden perforaties afgesloten met materialen zoals amalgaam, en de resultaten waren onvoorspelbaar. De review uit 2022 schrijft dat MTA (mineraal trioxide aggregaat) en andere calciumsilicaatcementen een omgeving bieden die gunstig is voor weefselherstel en met succes worden gebruikt bij het herstel van perforaties, maar dat het bewijs voor veel nieuwe materialen die op de markt komen nog beperkt is.

De meest omvattende gegevens over slagingspercentages komen uit een meta-analyse uit 2015. In de review, die 17 studies uit de periode 1950 tot 2014 bekeek, was het gebundelde slagingspercentage voor perforaties die zonder chirurgie (van binnen uit de tand) werden hersteld 72,5 procent. In studies met MTA liep het percentage op tot 80,9 procent, maar dat verschil was statistisch niet significant. Een ontstoken gebied rond de perforatie vóór de behandeling verkleinde de kans op succes; tanden in de bovenkaak deden het duidelijk beter dan tanden in de onderkaak.

Studies uit één centrum laten een vergelijkbaar beeld zien. In een studie aan de Universiteit van Heidelberg in Duitsland, waarin 64 met MTA herstelde perforaties 12 tot 107 maanden werden gevolgd, werd 86 procent van de tanden als genezen beoordeeld, en de auteurs concludeerden dat MTA op lange termijn een goede afsluiting geeft, waar in de wortel de perforatie ook zit. In een andere studie in een praktijk die alleen endodontische behandelingen doet, waarin 90 tanden gemiddeld 3,4 jaar werden gevolgd, was het genezingspercentage 73,3 procent. In deze studie vielen twee factoren op: een ontsteking rond het gaatje vooraf, en een gaatje dat direct met de mondomgeving in verbinding stond; het laagste succes werd bij dat laatste gezien.

Een perforatie beïnvloedt ook het algemene succes van een wortelkanaalbehandeling. In de prospectieve studie van het Eastman Dental Institute in Londen was een perforatie die tijdens de behandeling ontstond een van de factoren die het risico op verlies van de tand verhoogden; een eerder ontstane perforatie bij tanden waarvan het wortelkanaal werd herbehandeld, werkte in dezelfde richting. Het ontbreken van een perforatie hing ook positief samen met genezing bij de wortelpunt, maar dat verband lag op de grens van statistische significantie.

De eerste lijst noemt situaties die de kans vergroten dat herstel goed uitpakt. De tweede lijst noemt situaties waarin de kans op succes daalt of extractie realistischer kan zijn. De definitieve beslissing volgt uit onderzoek en beeldvorming.

De volgorde hieronder laat het algemene verloop zien, van het opmerken van de perforatie tot de controle na het herstel. De details hangen af van de plaats van het gaatje en wanneer het werd opgemerkt.

1. 1

   Eerst de spoedsignalen

   Heeft u moeite met ademen, praten of slikken, een snel groeiende zwelling in gezicht of hals, zwelling bij het oog of kunt u uw mond niet open doen, bel dan 112 of ga naar de spoedeisende hulp. Bij zwelling en koorts neemt u dezelfde dag contact op met uw tandarts.

2. 2

   Opmerken

   Een perforatie wordt meestal tijdens de behandeling opgemerkt door een onverwachte bloeding, doordat te zien is dat de punt van het instrument van de baan van het kanaal afwijkt, of met een controlefoto. Perforaties die later worden ontdekt, kunnen zich uiten als een tandvleespocket die op één punt dieper wordt, een blaasje met pus op het tandvlees, gevoeligheid bij het bijten of een donkere plek naast de wortel op de röntgenfoto.

3. 3

   Plaats en grootte vaststellen

   De tandarts beoordeelt waar in de wortel het gaatje zit, of het met een tandvleespocket in verbinding staat en hoe groot het is. Een gewone röntgenfoto laat het gaatje niet altijd zien; een conebeam-CT en een microscoop helpen in deze fase.

4. 4

   Het gebied reinigen en de bloeding onder controle brengen

   Het herstelmateriaal moet op een droog en schoon oppervlak worden aangebracht. Het gebied rond het gaatje wordt gereinigd en de bloeding wordt onder controle gebracht; is het gaatje oud, dan wordt het geïnfecteerde weefsel erin verwijderd.

5. 5

   Het gaatje afsluiten

   Het gaatje wordt van binnen uit de tand afgesloten, meestal onder de microscoop, met MTA of een ander calciumsilicaatcement. In de eerste studie in Heidelberg werden alle herstellingen met een microscoop uitgevoerd. Bij sommige gaatjes die van binnen uit de tand niet te bereiken zijn, kan het worteloppervlak chirurgisch via het tandvlees worden bereikt.

6. 6

   De wortelkanaalbehandeling afronden en de restauratie

   Nadat het gaatje is afgesloten, wordt de wortelkanaalbehandeling afgerond en wordt de tand afgedekt met een lekdichte vulling of kroon. Dat bacteriën uit de mond de binnenkant van de tand niet opnieuw bereiken, is ook belangrijk voor een blijvend herstel.

7. 7

   Controle

   In studies werden herstelde perforaties 1 jaar tot enkele jaren gevolgd met klinisch onderzoek en röntgenfoto's. Uw tandarts laat controlefoto's maken om de toestand van het bot rond het gaatje te zien.

De opties zijn gerangschikt van minst naar meest ingrijpend. Welke geschikt is, hangt af van de plaats en grootte van het gaatje, hoe lang het al openligt en de algemene toestand van de tand.

Een perforatie is voor zowel patiënt als tandarts een vervelende situatie. De fouten hieronder kunnen de kans dat de tand gered wordt onnodig verkleinen.

De eerste dagen na het herstel lijken op die na een wortelkanaalbehandeling. Het genezen van het bot rond het gaatje kost echter tijd en wordt met controlefoto's gevolgd.

1. De eerste dagen

   De tand kan gevoelig zijn en ongemak geven bij het bijten. De NHS schrijft dat het gebied na een wortelkanaalbehandeling gezwollen en gevoelig kan aanvoelen, dat dit binnen een paar weken verbetert en dat paracetamol of ibuprofen kan worden genomen.

2. Afronding van de wortelkanaalbehandeling

   Het herstel wordt soms in dezelfde afspraak als de wortelkanaalbehandeling gedaan, soms in een aparte afspraak. Probeer niet op harde dingen te bijten aan die kant zolang de tand met een tijdelijke vulling is afgesloten.

3. Vulling of kroon

   Na afloop van de wortelkanaalbehandeling wordt de tand afgedekt met een lekdichte vulling of kroon. Dat deze stap niet op zich laat wachten, beschermt het blijvende resultaat van het herstel.

4. Controlefoto's

   Uw tandarts laat met tussenpozen röntgenfoto's maken om de toestand van het bot rond het gaatje te zien. In studies werden de resultaten beoordeeld na 1 jaar tot enkele jaren.

We noemen hier geen bedrag, omdat de omvang sterk afhangt van de plaats van het gaatje, wanneer het werd opgemerkt en de gekozen route. Dit zijn de posten die de prijs bepalen:

De route van het herstel

Herstel van binnen uit de tand, chirurgisch herstel, het verwijderen van een wortel of extractie met een implantaat zijn heel verschillende ingrepen.

Beeldvorming en microscoop

Een CBCT-scan om de plaats van het gaatje vast te stellen en herstel onder de microscoop beïnvloeden de omvang.

Herstelmateriaal

MTA en vergelijkbare calciumsilicaatcementen zijn andere kostenposten dan oudere materialen.

Waar de perforatie is ontstaan

Is de perforatie ontstaan tijdens de behandeling van de tandarts die u behandelt, bespreek dan openlijk met die tandarts hoe en door wie het herstel wordt gedaan en hoe de kosten worden verdeeld.