Wat is een pulpa-overkapping? Kan een wortelkanaalbehandeling bij diepe cariës worden voorkomen?

Helemaal binnen in de tand zit de pulpa, het levende weefsel met zenuwen en bloedvaten. Naarmate cariës door het glazuur en het dentine eronder voortschrijdt en de pulpa nadert, raakt de pulpa ontstoken (pulpitis). In de klassieke aanpak wordt een wortelkanaalbehandeling gedaan als de pulpa bloot komt te liggen of de ontsteking is voortgeschreden, en wordt de pulpa volledig verwijderd. Methoden die vitale pulpatherapie worden genoemd, willen de tand juist in leven houden door de pulpa geheel of gedeeltelijk te behouden. Volgens het standpunt uit 2021 van de American Association of Endodontists (AAE) zijn dat de indirecte en directe pulpa-overkapping en de partiële en volledige pulpotomie.

Bij een indirecte overkapping blijft bij het verwijderen van diepe cariës een dun laagje dentine boven de pulpa achter; dat laagje wordt afgedekt met een beschermend materiaal en daarna wordt de tand gevuld. De pulpa wordt helemaal niet geopend. Bij stapsgewijze cariësverwijdering blijft de cariës die het dichtst bij de pulpa zit in de eerste afspraak achter, wordt de tand tijdelijk afgesloten en wordt de rest van de cariës maanden later in een tweede afspraak verwijderd, nadat de pulpa verdedigingsdentine heeft gevormd. Bij selectieve cariësverwijdering wordt het zachte dentine dat het dichtst bij de pulpa zit helemaal niet verwijderd en wordt de tand definitief gevuld.

Bij een directe overkapping ligt de pulpa juist bloot. Dat kan gebeuren bij het verwijderen van cariës, of per ongeluk bij een gezonde tand, bijvoorbeeld bij het voorbereiden van een kroon. De bloeding op de geopende plek wordt onder controle gebracht en de pulpa wordt direct met een materiaal afgedekt. Bij een partiële pulpotomie worden de paar millimeter pulpa op de geopende plek verwijderd, bij een volledige pulpotomie de hele pulpa in de kroon van de tand, terwijl de pulpa in de wortel behouden blijft. In Turkse bronnen worden de definities van indirecte en directe overkapping soms door elkaar gehaald; het onderscheid berust op de vraag of de pulpa geopend is.

Bij diepe cariës komt het sterkste bewijs van de waarde van het helemaal niet openen van de pulpa. In een gerandomiseerde studie in zes centra in Scandinavië met 314 volwassenen verminderde stapsgewijze verwijdering bij cariës die driekwart of meer van het dentine besloeg het openen van de pulpa duidelijk, vergeleken met het in één keer volledig verwijderen van de cariës, en vergrootte ze na een jaar het aandeel tanden met een vitale pulpa en een gezonde wortelpunt. Ook de Cochrane-review uit 2021 vond dat volledige verwijdering van cariës bij diepe cariës in blijvende tanden samenhing met meer falen dan stapsgewijze of selectieve verwijdering; de zekerheid van het bewijs lag bij de meeste vergelijkingen echter tussen matig en zeer laag.

De meest opvallende bevinding van dezelfde Scandinavische studie betreft tanden waarvan de pulpa door cariës werd geopend. 58 patiënten bij wie de pulpa was geopend, kregen een directe overkapping of een partiële pulpotomie; na ruim een jaar was het aandeel tanden met een vitale pulpa en een gezonde wortelpunt 31,8 procent bij directe overkapping en 34,5 procent bij partiële pulpotomie, en het verschil was niet significant. De auteurs concludeerden dat vitale pulpatherapie onder deze omstandigheden een slechte prognose heeft en adviseerden de stapsgewijze aanpak, die gericht is op het niet openen van de pulpa bij diepe cariës. De resultaten liggen duidelijk lager dan de percentages in de hieronder genoemde studies met nieuwere materialen; tussen de studies verschillen ook de selectie van patiënten en de definitie van succes.

Het materiaal is belangrijk. In een gerandomiseerde studie in 35 praktijken in de VS met 376 patiënten was de kans op falen (een wortelkanaalbehandeling of extractie nodig) bij directe overkapping na 2 jaar 31,5 procent met calciumhydroxide en 19,7 procent met MTA. Volgens het standpunt van de AAE worden bij blijvende tanden met de diagnose irreversibele pulpitis voor vitale pulpatherapie met MTA en andere calciumsilicaatcementen (overkapping en pulpotomie samen) slagingspercentages na 1 tot 2 jaar gemeld van 85 tot 100 procent; bij calciumhydroxide, glasionomeer en materialen op harsbasis ligt die marge op 43 tot 92 procent.

Tussen beroepsverenigingen bestaat een belangrijk meningsverschil, en het is nuttig dat te weten om de aanpak van uw tandarts te begrijpen. Europese studies en de Cochrane-review ondersteunen bij diepe cariës stapsgewijze of selectieve verwijdering, waarbij een deel van de cariës achterblijft om de pulpa niet te openen. De AAE pleit in haar standpunt uit 2021 juist voor volledige verwijdering van het geïnfecteerde dentine, voor het direct onder vergroting bekijken van de pulpa als die wordt geopend, en voor het op basis daarvan beslissen hoeveel pulpaweefsel wordt behouden; ze schrijft dat achtergebleven cariës kan leiden tot een aanhoudende verborgen ontsteking in de pulpa. Ook de European Society of Endodontology (ESE) publiceerde in 2019 een apart standpunt over de aanpak van diepe cariës en blootliggende pulpa.

Wat de kans van een pulpa-overkapping eigenlijk bepaalt, is de mate van ontsteking van de pulpa, maar die is vóór de behandeling niet precies te meten. De AAE schrijft dat koude- en elektrische tests eigenlijk niet de vitaliteit van de pulpa meten, maar haar gevoeligheid, dat een overdreven en lang aanhoudende pijnreactie op kou wijst op een zwaardere ontsteking, en dat pijn bij kloppen op de tand erop wijst dat de pulpa onomkeerbaar ontstoken is. Het standpunt geeft aan dat het direct bekijken van de geopende pulpa met een microscoop en de vraag of de bloeding stopt aanvullende informatie geven, en dat de laatste jaren wordt besproken of ook sommige pulpa's met klachten in aanmerking komen voor vitale pulpatherapie.

De definitieve beslissing volgt uit onderzoek, tests, een röntgenfoto en hoe de pulpa er tijdens de behandeling uitziet. Als u de signalen hieronder aan uw tandarts vertelt, wordt de beslissing makkelijker.

Het verloop hieronder is een algemeen kader. Welke stap wordt toegepast, hangt af van de diepte van de cariës, de toestand van de pulpa en de aanpak die uw tandarts hanteert.

1. 1

   Diagnose

   De tandarts vraagt naar de pijngeschiedenis, doet een koudetest en een kloptest en maakt een röntgenfoto. Spontane pijn, pijn 's nachts en pijn die na kou blijft hangen, zijn belangrijke aanwijzingen over de toestand van de pulpa; vertel ze uit uzelf.

2. 2

   Verdoving en isolatie

   Het gebied wordt plaatselijk verdoofd. De tand wordt omgeven met een rubberen lapje (cofferdam) om hem te beschermen tegen bacteriën in het speeksel; bij een ingreep waarbij de pulpa bloot kan komen te liggen, is deze stap belangrijk.

3. 3

   De cariës verwijderen

   Afhankelijk van de aanpak van de tandarts wordt de cariës volledig verwijderd of blijft het deel dat het dichtst bij de pulpa zit achter. Bij de stapsgewijze aanpak wordt de tand in deze afspraak tijdelijk afgesloten en wordt de resterende cariës maanden later in een tweede afspraak verwijderd.

4. 4

   Als de pulpa is geopend: de bloeding onder controle brengen

   Volgens de AAE wordt de bloeding meestal onder controle gebracht door de geopende pulpa 5 tot 10 minuten te spoelen met een natriumhypochlorietoplossing, of met een wattenbolletje dat in die oplossing is gedrenkt. Stopt de bloeding niet, dan kan ook het diepere deel van de pulpa ontstoken zijn; de tandarts kan overgaan op een partiële of volledige pulpotomie.

5. 5

   Het beschermende materiaal aanbrengen

   De pulpa of het dentine dicht bij de pulpa wordt afgedekt met MTA of een ander calciumsilicaatcement, soms met calciumhydroxide. Deze materialen ondersteunen dat de pulpa eronder een nieuwe brug van hard weefsel vormt.

6. 6

   Direct een lekdichte vulling

   De AAE schrijft dat het direct afsluiten van de tand met een definitieve, lekdichte vulling na vitale pulpatherapie een sterke voorspeller van succes is. Moet de tand een kroon krijgen, dan wordt die gepland na een wachtperiode zonder klachten.

7. 7

   Controle

   Bij controles wordt gevraagd naar klachten van de tand, wordt de koudetest herhaald en wordt zo nodig een röntgenfoto gemaakt. Of de pulpa vitaal blijft en of er een ontsteking bij de wortelpunt ontstaat, blijkt pas na verloop van tijd.

Bij diepe cariës zijn de opties gerangschikt naar hoeveel van de pulpa behouden blijft. Welke geschikt is, hangt af van de toestand van de pulpa en de bevindingen van de tandarts.

Slaagt een pulpa-overkapping, dan blijft de tand vitaal en is een wortelkanaalbehandeling niet nodig. Mislukt ze, dan heeft ze meestal alleen wat tijd opgeleverd. Het onderstaande helpt u uw verwachting goed in te schatten.

Het verloop na een pulpa-overkapping verschilt per tand. Het onderstaande is het gebruikelijke beloop; het controleschema dat uw tandarts geeft, gaat voor.

1. De eerste dagen

   De tand kan enigszins gevoelig zijn voor kou en bij het bijten. De gevoeligheid hoort geleidelijk af te nemen; neemt ze toe of wordt het spontane pijn, dan is dat een belangrijk signaal.

2. De eerste weken

   Is er stapsgewijs verwijderd, dan is de tand afgesloten met een tijdelijke vulling. In deze periode is het nodig de tijdelijke vulling te sparen en de datum van de tweede afspraak niet te missen.

3. Als een kroon nodig is

   De AAE adviseert na een pulpa-overkapping een wachtperiode zonder klachten voordat de tand een kroon krijgt, en een beoordeling van het risico dat de tand breekt.

4. Controles op lange termijn

   In studies werden tanden met een pulpa-overkapping 1 tot 2 jaar en langer gevolgd. Uw tandarts controleert met een koudetest en een röntgenfoto of de pulpa vitaal blijft.

We noemen hier geen bedrag, omdat de omvang afhangt van de diepte van de cariës en de gekozen aanpak. Dit zijn de posten die de prijs bepalen:

Aanpak en aantal afspraken

Een indirecte overkapping in één afspraak en stapsgewijze verwijdering of een pulpotomie in twee afspraken zijn verschillende ingrepen.

Gebruikt materiaal

MTA en andere calciumsilicaatcementen zijn andere kostenposten dan calciumhydroxide; in studies hingen ze samen met betere resultaten.

Vulling of kroon

De definitieve vulling of kroon die op de pulpa-overkapping wordt gemaakt, is een belangrijke post in het totaal.

Kans op falen

Slaagt de pulpa-overkapping niet, dan is een wortelkanaalbehandeling nodig. Houd bij de beslissing ook rekening met die mogelijkheid.