Apeksifikasiya və regenerativ müalicə: kökü inkişaf etməmiş ölü diş necə xilas edilir?

Daimi diş ağızda göründüyü zaman onun kökü hələ tamamlanmamış olur. Kökün uzanması, divarlarının qalınlaşması və ucunun daralması dişin canlı siniri sayəsində sonrakı illərdə davam edir. Bu dövrdə ön dişə dəyən zərbə və ya azı dişindəki dərin kariyes siniri öldürərsə, bu inkişaf dayanır. Geridə ucu geniş açıq, divarları nazik, boyu qısa kök qalır. Diş ağızda sağlam görünə bilər; problem çox vaxt rentgendə, rəng dəyişikliyində və ya diş ətində yaranan axıntı ağzında (fistula) fərq edilir.

Siniri canlı, amma zədələnmiş dişdə məqsəd fərqlidir: sinirin canlı qalan hissəsini qoruyub kökün təbii yolla inkişafını təmin etmək. Buna apeksogenez deyilir. Apeksifikasiya və regenerativ müalicə isə sinirin artıq canlı olmadığı, yəni nekrozun inkişaf etdiyi dişlər üçündür. Hansı vəziyyətdə olduğunuzu həkim həssaslıq testləri, rentgen və əlamətlər əsasında müəyyən edir.

Klassik apeksifikasiya illərlə kanalın içinə kalsium hidroksid qoyulması, onun aylarla yenilənməsi və kök ucunda bərk toxuma yaranmasının gözlənilməsi ilə aparılıb. Bu metodun bir bədəli olduğu düşünülür: Dental Traumatology jurnalında dərc olunmuş laboratoriya tədqiqatında qoyun dişlərində kalsium hidroksidlə uzun müddət təmasda olan dentinin sınmaya qarşı müqaviməti zamanla nəzərəçarpacaq dərəcədə azalıb və təxminən bir ildə yarıya enib. Bu, heyvan dişləri üzərində aparılmış tədqiqatdır, amma nazik divarlı köklərdə tez-tez bildirilən sınıqlarla uyğun gəlir.

Buna görə bu gün apeksifikasiya əsasən MTA ilə aparılır. Kanal təmizlənib qısa müddət dərmanla işləndikdən sonra kök ucuna bir neçə millimetrlik MTA tıxacı yerləşdirilir, tıxacın üzərində isə kanal plombu və dişin restavrasiyası aparılır. 31 sistematik icmalı birlikdə qiymətləndirən 2024-cü il tarixli ümumi baxışda MTA-nın kalsium hidroksidlə müqayisədə kök ucunda baryeri daha tez yaratdığı, ümumi uğur göstəricilərinin isə oxşar olduğu müəyyən edilib. Həmin ümumi baxış MTA ilə dişdə rəng dəyişikliyinin müşahidə oluna biləcəyini də qeyd edir.

Regenerativ endodontiya (revaskulyarizasiya və ya revitalizasiya da adlanır) başqa məntiqlə işləyir. Amerika Endodontistlər Assosiasiyasının (AAE) klinik tövsiyələrinə görə ilk seansda kanal aşağı konsentrasiyalı dezinfeksiyaedici ilə ehmalca yuyulur və içinə kalsium hidroksid və ya aşağı konsentrasiyalı antibiotik pastası qoyulur. 1–4 həftə sonrakı ikinci seansda kök ucundan kənardakı toxuma nazik alətlə yüngülcə qıcıqlandırılaraq kanalın qanla dolması təmin edilir, yaranan laxtanın üzərinə MTA və ya başqa biokeramik sement qoyulur və diş bağlanır. AAE qan laxtası əvəzinə pasiyentin öz qanından hazırlanan PRP və ya PRF kimi məhsulların da istifadə oluna bildiyini yazır.

Hansı metodun daha yaxşı olduğu sualının cavabının incəlikləri var. Bu iki müalicəni müqayisə edən 12 sistematik icmalı araşdıran 2025-ci il tarixli çətir icmalında iki metodun uğur və dişin ağızda qalma göstəriciləri bütün sahələrdə 85%-dən yuxarı və bir-birinə oxşar olub; regenerativ müalicə kök divarlarının qalınlaşması və kökün uzanması baxımından üstün olub. Lakin müəlliflər sübutların zəif olduğunu və icmalların çoxunun aşağı və ya kritik dərəcədə aşağı keyfiyyətdə olduğunu vurğulayır. 2022-ci il tarixli başqa bir meta-analiz kökün inkişafının çox qeyri-kafi olduğu və dentinin çox nazik qaldığı dişlərdə regenerativ müalicəyə üstünlük verilməsini tövsiyə edir.

Regenerativ müalicə hər diş üçün uyğun deyil. AAE-nin pasiyent seçimi meyarları bunlardır: siniri ölmüş və kök ucu açıq diş, son restavrasiya üçün kanala ştift (post) lazım olmaması, pasiyentin və ailənin təqibə əməl etməsi və istifadə ediləcək dərmanlara və antibiotiklərə allergiyanın olmaması. AAE eyni zamanda müalicəyə cavab alınmaya biləcəyini, tacda və kökdə rəng dəyişikliyi, ağrı və ya infeksiya inkişaf edə biləcəyini, alternativlərin isə MTA ilə apeksifikasiya, müalicə etməmək və ya diş xilas edilə bilmirsə, dişin çəkilməsi olduğunu pasiyentə əvvəlcədən izah etməyi tövsiyə edir.

Uğur tək bir ölçü ilə qiymətləndirilmir. AAE regenerativ müalicədə üç məqsəd müəyyən edir: birinci dərəcəli məqsəd əlamətlərin keçməsi və sümükdə sağalmanın görünməsidir; ikinci dərəcəli məqsəd kök divarlarının qalınlaşması və ya kökün uzanmasıdır, bu arzu olunan, amma bəlkə də mütləq olmayan nəticədir; üçüncü dərəcəli məqsəd dişin canlılıq testinə cavab verməsidir. Yəni rentgendə kök uzanmasa da, diş ağrısız, iltihabsız və sağalmış sümüklə ağızda qalırsa, müalicə əsas məqsədinə çatmış sayılır.

Birinci siyahı apeksifikasiyanın və ya regenerativ müalicənin gündəmə gəldiyi hallardır. İkinci siyahı bu müalicələrin uyğun olmaya biləcəyi və ya başqa yolun önə çıxdığı hallardır. Qərar diş həkiminizin və ya kanal müalicəsi mütəxəssisinin (endodontist) müayinəsi ilə verilir.

Aşağıdakı ardıcıllıq AAE-nin regenerativ müalicə tövsiyələrini və MTA ilə apeksifikasiyanın adi mərhələlərini izah edir. Təfərrüatlar dişə və həkimə görə dəyişir.

1. 1

   Diaqnoz

   Həkim dişin canlılığını testlərlə, kökün inkişaf səviyyəsini və kök ucundakı iltihabı rentgenlə qiymətləndirir. AAE regenerativ müalicədə ilkin qiymətləndirmə və təqib üçün 3D tomoqrafiyanı (KŞKT) qəti tövsiyə olunan vasitə kimi görür.

2. 2

   Məlumatlandırma və razılıq

   AAE-yə görə pasiyentə və ailəyə iki və ya daha çox seans lazım olacağı, antimikrob dərmanlardan istifadə ediləcəyi, rəng dəyişikliyi, müalicəyə cavab alınmaması, ağrı və infeksiya kimi mümkün mənfi nəticələr və alternativlər izah edilməlidir.

3. 3

   Birinci seans: təmizləmə və dərmanla işləmə

   Diş keyidilir və rezin örtüklə (rubber dam) təcrid olunur. Kanal aşağı konsentrasiyalı natrium hipoxloritlə bol və ehmalca yuyulur, qurudulur və içinə kalsium hidroksid və ya aşağı konsentrasiyalı üçlü antibiotik pastası qoyulur. Diş müvəqqəti plombla bağlanır.

4. 4

   İkinci seans (1–4 həftə sonra)

   Əlamətlər keçibsə, kanal yenidən yuyulur. Regenerativ müalicədə kök ucundan kənardakı toxuma yüngülcə qıcıqlandırılaraq kanalın qanla dolması təmin edilir və laxtanın üzərinə MTA və ya biokeramik sement qoyulur. Apeksifikasiyada isə kök ucuna MTA tıxacı yerləşdirilir. İnfeksiya əlamətləri davam edirsə, AAE dərmanla işləmənin uzadılmasını və ya dəyişdirilməsini tövsiyə edir.

5. 5

   Dişin bağlanması

   Sement qatının üzərinə daimi plomb qoyulur. AAE ön dişlərdə rəng dəyişikliyini azaltmaq üçün rəng verməyən materiallardan istifadə olunmasını tövsiyə edir.

6. 6

   Təqib

   AAE 6-cı, 12-ci və 24-cü aylarda klinik və rentgen kontrolu, ilk iki ildən sonra isə ildə bir dəfə kontrol müayinəsi tövsiyə edir. Regenerativ müalicədə kök ucundakı iltihabın geriləməsi əsasən 6 ilə 12 ay ərzində, kök divarlarının qalınlaşması isə əsasən 12–24 ay ərzində müşahidə olunur.

AAE-nin pasiyentə izah edilməsini tövsiyə etdiyi alternativlər və praktikada müzakirə olunan digər yollar bunlardır.

Aşağıdakılar bu müalicələrdə məlum olan mənfi nəticələr və ailələrin tez-tez verdiyi yanlış qərarlardır.

Bu müalicələrdə sağalma günlərlə deyil, aylarla ölçülür. Aşağıdakı gediş AAE-nin təsvir etdiyi adi gedişdir.

1. Seanslar arası (1–4 həftə)

   AAE ağrının, şişkinliyin və ya diş ətindəki axıntı ağzının (fistula) çox vaxt birinci və ikinci seans arasında keçdiyini yazır. Müvəqqəti plomb düşərsə, dərhal həkimə xəbər verin.

2. 6–12 ay

   Kök ucundakı iltihabın rentgendə geriləməsi əsasən bu dövrdə görünür.

3. 12–24 ay

   Regenerativ müalicədə kök divarlarının qalınlaşması əsasən bu dövrdə, kökün uzunluğunda nəzərəçarpan artımdan əvvəl görünür.

4. İkinci ildən sonra

   AAE ildə bir dəfə kontrol müayinəsi tövsiyə edir. Dişin canlılıq testinə yenidən cavab verməsi mümkündür, amma həmişə gözlənilən nəticə deyil.

Burada rəqəm vermirik; bu müalicələrin həcmi dişə və sağalmanın gedişinə görə dəyişir. Həcmi müəyyən edən əsas amillər:

Seçilən metod

Kalsium hidroksidlə klassik apeksifikasiya çoxlu seans, MTA ilə apeksifikasiya və regenerativ müalicə isə adətən iki seans tələb edir.

Təsvir üsulları

Tomoqrafiya ilə qiymətləndirmə və təqib həcmi dəyişir.

Təqib müddəti

Ən azı iki il ərzində müntəzəm kontrol müayinəsi və rentgen lazımdır.

Əlavə prosedurlar

Rəng dəyişikliyinin aradan qaldırılması, sınığın bərpası və ya müalicəyə cavab alınmazsa ikinci metod ayrıca prosedurlardır.