Conservar o extraer

Perforación de la raíz en la endodoncia: ¿se puede salvar el diente?

Si su dentista le ha dicho «se ha abierto un orificio en la raíz» o se ha visto una perforación en la radiografía: reparación, probabilidades de éxito y límites

La perforación de la raíz es la formación de una abertura que no debería existir entre el espacio del conducto del interior del diente y los tejidos que rodean el diente. La mayoría de las veces se produce durante la endodoncia o al colocar un perno en el conducto, y a veces como consecuencia de una caries o de una reabsorción de la raíz. A continuación encontrará por qué se produce una perforación, qué tres factores determinan el resultado, qué éxito ha tenido en los estudios la reparación con materiales biocompatibles como el MTA, qué hallazgos aumentan el riesgo de perder el diente y cuándo es más realista la extracción.

Respuesta breve

La perforación de la raíz muchas veces puede repararse y el diente puede conservarse. La reparación suele hacerse cerrando el orificio con un material biocompatible como el MTA; en un metaanálisis, la tasa de éxito de las perforaciones reparadas fue del 72,5 %, y del 80,9 % en los estudios que usaron MTA. Lo que más determina el resultado es cuándo se cerró el orificio, su tamaño y su localización: un orificio pequeño cerrado de inmediato da un resultado mucho mejor que uno que ha quedado abierto meses y se ha infectado o que se ha abierto a la boca por una bolsa de la encía. Si hay una hinchazón que crece rápidamente en la cara, o dificultad para respirar o tragar, llame al 112.

Qué es: Una abertura no deseada entre el conducto y los tejidos que rodean el diente
Éxito de la reparación: 72,5 % en el metaanálisis; 80,9 % con MTA
Tres factores que determinan el resultado: Cuándo se cerró, su tamaño, su localización
El peor cuadro: Inflamación alrededor del orificio o comunicación con la boca

Qué es la perforación de la raíz y por qué es importante

Dentro de la raíz del diente hay conductos finos en los que se encuentra el tejido nervioso y vascular del diente. En la endodoncia, estos conductos se limpian y ensanchan con instrumentos finos; si se va a hacer una corona en el diente endodonciado, a veces se vacía además una parte del conducto para un perno (espiga intrarradicular). Si en ese momento el instrumento se sale del trayecto del conducto y atraviesa la pared de la raíz, se forma una abertura entre el conducto y el tejido de unión y el hueso que rodean la raíz. Esto se llama perforación. Una revisión de 2022 señala que las perforaciones pueden producirse por procesos patológicos (caries, reabsorción de la raíz) o como consecuencia de un tratamiento.

El verdadero peligro de la perforación es la infección. Según la clasificación de Fuss y Trope de 1996, las perforaciones son complicaciones frecuentes de la endodoncia o de la preparación para el perno y muchas veces terminaban en la extracción del diente; el éxito del tratamiento depende sobre todo de cerrar el orificio de inmediato y de prevenir la infección. El mismo artículo enumera los tres factores más importantes que determinan el resultado: cuándo se produjo la perforación y cuánto tiempo tardó en cerrarse, su tamaño y su localización.

El factor tiempo funciona así: un orificio que se detecta durante el tratamiento y se cierra en la misma sesión en condiciones limpias no da a las bacterias la oportunidad de instalarse. En cambio, en un orificio que queda abierto durante meses empiezan la inflamación y la reabsorción en el hueso de alrededor. El factor tamaño: cerrar de forma hermética un orificio pequeño es más fácil que cerrar un desgarro amplio. El factor localización: se espera que un orificio en la mitad de la raíz o cerca de la punta, que queda dentro del hueso, evolucione mejor que un orificio cercano a la línea de la encía, con riesgo de abrirse al medio bucal a través de una bolsa de la encía. Esto es lo que predice la clasificación de Fuss y Trope; en los datos medidos, la diferencia más clara se vio en los dientes en los que el orificio comunicaba con el medio bucal, mientras que en el estudio de Heidelberg el resultado de la reparación con MTA no cambió significativamente según la localización del orificio. En las muelas, los orificios que se abren a la zona entre las raíces (la furca) también son delicados en este sentido.

Antes, las perforaciones se cerraban con materiales como la amalgama y los resultados eran imprevisibles. La revisión de 2022 señala que el MTA (agregado de trióxido mineral) y otros cementos de silicato de calcio ofrecen un entorno favorable a la regeneración de los tejidos y se han usado con éxito en la reparación de perforaciones, mientras que la evidencia que respalda muchos de los materiales nuevos que han salido al mercado todavía es escasa.

Los datos más completos sobre las tasas de éxito proceden de un metaanálisis de 2015. En la revisión, que analizó 17 estudios publicados entre 1950 y 2014, la tasa de éxito combinada de las perforaciones reparadas sin cirugía (desde el interior del diente) fue del 72,5 %. En los estudios que usaron MTA la tasa subía al 80,9 %, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Que hubiera una zona de inflamación alrededor de la perforación antes del tratamiento reducía las probabilidades de éxito; los dientes del maxilar superior dieron resultados claramente mejores que los de la mandíbula.

Los estudios de un solo centro dibujan un cuadro similar. En el estudio de la Universidad de Heidelberg, en Alemania, en el que se siguieron entre 12 y 107 meses 64 perforaciones reparadas con MTA, el 86 % de los dientes se consideró curado, y los autores concluyeron que el MTA proporciona un buen sellado a largo plazo esté donde esté la perforación en la raíz. En otro estudio, en una consulta dedicada solo a la endodoncia, en el que se siguió a 90 dientes una media de 3,4 años, la tasa de curación fue del 73,3 %. En este estudio destacaron dos factores: que hubiera inflamación previa alrededor del orificio y que el orificio comunicara directamente con el medio bucal; el éxito más bajo se vio en el segundo caso.

La perforación también influye en el éxito general de la endodoncia. En el estudio prospectivo del Eastman Dental Institute de Londres, la perforación abierta durante el tratamiento estaba entre los factores que aumentaban el riesgo de perder el diente; en los dientes a los que se repitió la endodoncia, una perforación abierta previamente influía en el mismo sentido. La ausencia de perforación también se relacionó favorablemente con la curación de la punta de la raíz, aunque esta relación estaba en el límite de la significación estadística.

Qué cuadro hace pensar en la reparación y cuál en la extracción

La primera lista recoge situaciones que aumentan la probabilidad de que la reparación dé un buen resultado. La segunda muestra situaciones en las que bajan las probabilidades de éxito o en las que la extracción puede ser más realista. La decisión definitiva la dan la exploración y la imagen.

Cuándo está indicado

El orificio se detectó durante el tratamiento y se cerró en la misma sesiónSegún Fuss y Trope, el éxito depende sobre todo de cerrar el orificio de inmediato y de prevenir la infección. Si su dentista detectó el orificio y lo reparó enseguida, es el mejor escenario.
El orificio es pequeño y está dentro del hueso, lejos de la línea de la encíaUn orificio pequeño y sin comunicación con una bolsa de la encía es más fácil de cerrar de forma hermética, y el riesgo de que las bacterias de la boca vuelvan a llegar a él es menor.
No hay ninguna zona de inflamación alrededor del orificio en la radiografíaEn el metaanálisis y en el estudio de 90 dientes de Alemania, que no hubiera una zona de inflamación antes del tratamiento se relacionó con un mayor éxito.
El diente está en el maxilar superiorEn el metaanálisis de 2015, la tasa de éxito de la reparación fue claramente mayor en los dientes del maxilar superior que en los de la mandíbula. No es por sí solo un criterio de decisión, pero es un hallazgo que influye en las expectativas.

Cuándo no está indicado

El orificio se ha abierto a la boca a través de una bolsa de la encíaEn el estudio de 90 dientes de Alemania, el éxito fue el más bajo en los dientes en los que la perforación comunicaba directamente con el medio bucal. En este caso, la reparación suele plantearse junto con una cirugía de la encía, o se habla de la extracción.
El orificio lleva meses abierto y hay reabsorción ósea a su alrededorEn un orificio que ha quedado abierto mucho tiempo, las bacterias pueden haberse instalado y puede haber empezado la pérdida de hueso. Aun así puede intentarse la reparación, pero las probabilidades de éxito son menores.
Un desgarro amplio o una fisura en la raíz junto con el orificioSi hay además una fisura longitudinal en la raíz, la reparación no resuelve el problema. En un desgarro amplio y largo, la pared que queda de la raíz también puede haberse debilitado.
Hinchazón que crece rápidamente en la cara, dificultad para respirar, hablar o tragarEsto no es asunto de la planificación de la perforación, sino del tratamiento urgente. El NHS pide acudir a urgencias en un cuadro así, y también si hay hinchazón o dolor en el ojo, un problema repentino de visión, una hinchazón extendida dentro de la boca o no se puede abrir la boca; en Turquía, llame al 112.

Cómo se detecta y se repara una perforación

La secuencia siguiente muestra el flujo general, desde que se detecta la perforación hasta el seguimiento después de la reparación. Los detalles varían según la localización del orificio y el momento en que se detectó.

1
Primero, las señales de urgencia
Si hay dificultad para respirar, hablar o tragar, una hinchazón de la cara o el cuello que crece rápidamente, hinchazón en el ojo o no puede abrir la boca, llame al 112 o acuda a urgencias. Si hay hinchazón y fiebre, contacte con su dentista el mismo día.
2
Detección
La perforación suele detectarse durante el tratamiento por un sangrado inesperado, porque se ve que la punta del instrumento se ha desviado del trayecto del conducto o por la radiografía de control. Las perforaciones que se detectan más tarde pueden manifestarse como una bolsa de la encía que se profundiza en un solo punto, una ampolla con supuración en la encía, sensibilidad al morder o una zona oscura junto a la raíz en la radiografía.
3
Determinación de la localización y el tamaño
El dentista valora en qué parte de la raíz está el orificio, si comunica con una bolsa de la encía y su tamaño. La radiografía convencional no siempre muestra el orificio; en esta fase ayudan la tomografía de haz cónico y el microscopio.
4
Limpieza de la zona y control del sangrado
El material de reparación debe colocarse sobre una superficie seca y limpia. Se limpia el contorno del orificio y se controla el sangrado; si el orificio es antiguo, se limpia el tejido infectado de su interior.
5
Cierre del orificio
El orificio se cierra desde el interior del diente, normalmente con microscopio, con MTA u otro cemento de silicato de calcio. En el primer estudio de Heidelberg, todas las reparaciones se hicieron con microscopio. En algunos orificios a los que no se llega desde el interior del diente, puede llegarse a la superficie de la raíz por vía quirúrgica a través de la encía.
6
Finalización de la endodoncia y restauración
Después de cerrar el orificio, se completa la endodoncia y el diente se cierra con un empaste o una corona herméticos. Que las bacterias de la boca no vuelvan a llegar al interior del diente también es importante para que la reparación dure.
7
Control
En los estudios, las perforaciones reparadas se siguieron con exploración clínica y radiografías desde 1 año hasta varios años. Su dentista pedirá radiografías de control para ver el estado del hueso alrededor del orificio.

Opciones ante una perforación

Las opciones se ordenan empezando por la menos invasiva. Cuál es adecuada depende de la localización del orificio, su tamaño, el tiempo que lleva abierto y el estado general del diente.

Reparación desde el interior del diente

El orificio se cierra desde el interior del diente, con microscopio, con MTA o un cemento de silicato de calcio similar. El metaanálisis de 2015 consideró este enfoque el tratamiento de elección.

Reparación quirúrgica

En los orificios a los que no se llega desde el interior del diente o en los que la reparación desde dentro ha fracasado, puede llegarse directamente a la superficie de la raíz levantando la encía y cerrar el orificio desde fuera. En los orificios cercanos a la punta de la raíz, la cirugía de la punta de la raíz (apicectomía) también puede ser una opción.

Separación o amputación de una raíz

En las muelas de varias raíces, si la perforación afecta solo a una raíz, en algunos casos puede plantearse extraer esa raíz y conservar el resto del diente. Depende del soporte óseo del diente y del estado de las raíces restantes.

Extracción e implante

Si el orificio es muy amplio, si hay además una fisura en la raíz, o si un orificio infectado que comunica con la boca no se cura a pesar de la reparación, se plantean la extracción y la sustitución con un implante. En este caso, esperar puede aumentar la pérdida de hueso alrededor del orificio.

Extracción y puente

Si los dientes de los dos lados del hueco ya necesitan una corona, el puente también es una opción. La decisión se toma según el estado de los dientes vecinos.

Decisiones equivocadas frecuentes

La perforación es una situación desagradable tanto para el paciente como para el dentista. Los errores siguientes pueden reducir innecesariamente las probabilidades de salvar el diente.

Aplazar el cierre del orificio

Según Fuss y Trope, el éxito depende sobre todo de cerrar el orificio de inmediato. Dejar abierto un orificio detectado durante el tratamiento con la idea de «ya lo miraremos después» da tiempo a que las bacterias se instalen.

Extraerse el diente en cuanto se sabe que hay una perforación

En el metaanálisis, más del 70 % de las perforaciones reparadas tuvieron éxito, y los autores escribieron que la reparación sin cirugía puede considerarse el camino preferente. Si el orificio es pequeño y no está infectado, la extracción no suele ser la primera opción.

Intentar cerrar solo desde dentro un orificio que comunica con la boca

En las perforaciones que comunican con una bolsa de la encía, el éxito es el más bajo. En este caso, hable con su dentista sobre si hay que tratar también el lado de la encía o si la extracción es más realista.

Retrasar la restauración después de la reparación

Por bien que se cierre el orificio, si el empaste o la corona superior filtran, las bacterias pueden volver a llegar al interior.

No preguntar qué ha pasado

Si sabe que tiene una perforación, infórmese de la localización del orificio, su tamaño, cuándo y con qué material se cerró, y añádalo a sus registros. Si en el futuro acude a otro dentista, esta información influye directamente en la decisión.

Qué esperar después de la reparación

Los primeros días después de la reparación se parecen a los que siguen a una endodoncia. La curación del hueso alrededor del orificio, en cambio, lleva tiempo y se sigue con radiografías de control.

Primeros días
Puede haber sensibilidad en el diente y molestias al morder. El NHS señala que, después de una endodoncia, la zona puede notarse hinchada y sensible, que esto mejorará en unas semanas y que puede tomarse paracetamol o ibuprofeno.
Finalización de la endodoncia
La reparación a veces se hace en la misma sesión que la endodoncia y a veces en una sesión aparte. Mientras el diente esté cerrado con un empaste provisional, intente no morder alimentos duros con ese lado.
Empaste o corona
Cuando termina la endodoncia, el diente se cierra con un empaste o una corona herméticos. Que este paso no se retrase protege la duración de la reparación.
Radiografías de control
Su dentista pedirá radiografías a intervalos determinados para ver el estado del hueso alrededor del orificio. En los estudios, los resultados se valoraron entre 1 año y varios años.

No espere en estos casos

Dificultad para respirar o tragar, hinchazón de la cara o el cuello que crece rápidamente. Llame al 112 sin esperar o acuda al servicio de urgencias más cercano.
Hinchazón y fiebre. Puede ser un absceso; contacte con su dentista el mismo día.
Una ampolla con supuración en la encía. Puede sugerir que la inflamación alrededor del orificio persiste; hacen falta una exploración y una radiografía.
El dolor aumenta en lugar de disminuir en unos días. Avise a su dentista; puede hacer falta una revisión.
Se ha caído el empaste provisional. El orificio y el conducto pueden quedar expuestos a las bacterias de la boca. Acuda a su dentista en poco tiempo.

Qué determina el coste

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según la localización del orificio, cuándo se detectó y el camino elegido. Estas son las partidas que determinan el precio:

Vía de reparación: La reparación desde el interior del diente, la reparación quirúrgica, la amputación de una raíz o la extracción con sustitución por un implante son procedimientos muy distintos entre sí.
Imagen y microscopio: La tomografía para determinar la localización del orificio y que la reparación se haga con microscopio influyen en el alcance.
Material de reparación: El MTA y los cementos de silicato de calcio similares son partidas de coste distintas de los materiales antiguos.
Dónde se produjo la perforación: Si la perforación se produjo durante el procedimiento del dentista que le estaba tratando, hable abiertamente con ese dentista sobre cómo y quién hará la reparación y cómo se repartirá el coste.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la perforación de la raíz?

Es la formación de una abertura que no debería existir entre el conducto del interior de la raíz del diente y el tejido de unión y el hueso que rodean la raíz. La mayoría de las veces se produce durante la endodoncia o al vaciar el conducto para un perno, y a veces como consecuencia de una caries o de una reabsorción de la raíz.

Si se perfora la raíz durante la endodoncia, ¿hay que extraer el diente?

No siempre. En un metaanálisis, el 72,5 % de las perforaciones reparadas tuvo éxito; en los estudios que usaron MTA la tasa fue del 80,9 %. La extracción se plantea si el orificio es muy amplio, si hay además una fisura en la raíz o si un orificio infectado que comunica con la boca no se cura a pesar de la reparación.

¿Cómo se sabe que hay una perforación?

La mayoría de las veces se detecta durante el tratamiento por un sangrado inesperado o por la radiografía de control. En las que se detectan más tarde puede verse una bolsa de la encía que se profundiza en un solo punto, una ampolla con supuración en la encía, dolor al morder o una zona oscura junto a la raíz en la radiografía. La radiografía convencional no muestra todos los orificios; puede necesitarse una tomografía.

¿Qué es el MTA y por qué se usa?

El agregado de trióxido mineral es un material de reparación biocompatible a base de silicato de calcio. Una revisión de 2022 señala que el MTA y los materiales similares ofrecen un entorno favorable a la regeneración de los tejidos y se han usado con éxito en la reparación de perforaciones. Para los materiales más nuevos, la evidencia todavía es escasa.

Mi dentista no me habló de la perforación y me enteré después. ¿Qué debo hacer?

Primero infórmese del estado actual del diente: la localización del orificio, si se cerró y si hay inflamación a su alrededor. Para ello hacen falta una exploración y una radiografía y, si es necesario, una tomografía. Si tiene dudas, es razonable pedir una segunda opinión con sus imágenes.

¿Cuánto dura una perforación reparada?

No puede darse un plazo exacto. En el estudio de Heidelberg, las perforaciones reparadas con MTA se siguieron entre 12 y 107 meses y el 86 % de los dientes se consideró curado. En este estudio, ninguno de los factores analizados cambió el resultado de forma significativa. En otro estudio de 90 dientes, en cambio, que hubiera inflamación previa alrededor del orificio y que el orificio comunicara con la boca fueron factores que redujeron el éxito.

¿Debo ponerme enseguida un implante en un diente con perforación?

Si el orificio es pequeño, reciente y no está infectado, tiene sentido intentar primero la reparación; si fracasa, la opción del implante sigue ahí. Si el orificio comunica con la boca, es amplio o va acompañado de una fisura en la raíz, y la reabsorción ósea a su alrededor avanza, la extracción y el implante pueden ser más realistas; en ese caso, esperar puede hacer perder hueso.

¿Puede volver a infectarse una perforación?

Puede. Si después de la reparación el empaste o la corona superior filtran, las bacterias pueden volver a llegar al interior del diente. Es importante acudir a las radiografías de control y avisar a su dentista si aparece una ampolla en la encía, hinchazón o dolor al morder.

Fuentes

Páginas relacionadas

Envíe su radiografía y le decimos qué opción es realista para su diente.

Pedir valoración

Siguiente paso

Envíe su radiografía y revisamos juntos las opciones.

Comparta su CBCT o su radiografía panorámica. En 24 horas le escribimos qué opción es realista para su diente.

Pedir valoración