Extracción dental mientras toma bisfosfonatos o denosumab: ¿en quién es alto el riesgo para el hueso maxilar?

El hueso es un tejido vivo que se destruye y se reconstruye continuamente. Los bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico) y el denosumab inhiben las células que destruyen el hueso; así se frena la pérdida de hueso y disminuye el riesgo de fractura. La Asociación Dental Americana (ADA) señala que se cree que ese mismo efecto ralentiza también la reparación de los pequeños daños del maxilar, aunque el mecanismo no se entiende del todo. El alveolo que queda al extraer un diente se cierra normalmente en unas semanas; en un pequeño grupo de pacientes que toman estos fármacos, en cambio, el alveolo no se cierra y el hueso que hay debajo queda expuesto.

Este cuadro se llama osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos. Los Manuales MSD señalan que el diagnóstico se establece si una persona que toma el fármaco tiene hueso expuesto en el maxilar durante al menos 8 semanas y no ha recibido radioterapia en la cabeza y el cuello. El cuadro puede ser doloroso o indoloro; a medida que avanza, puede salir pus del hueso expuesto, los dientes pueden moverse y pueden formarse conductos que se abren al interior de la boca o a la cara. MSD indica que aproximadamente el 75 por ciento de los casos se ven en la mandíbula, lo que se relaciona con que la mandíbula tiene una irrigación más pobre. También puede aparecer de forma espontánea, pero los desencadenantes más frecuentes son la extracción dental y las cirugías que afectan al hueso.

Lo primero que determina la magnitud del riesgo es el motivo por el que se da el fármaco. Según el anexo de 2024 del programa escocés de eficacia clínica en odontología (SDCEP), las estimaciones actuales están por lo general por debajo del 5 por ciento en los pacientes con cáncer y por debajo del 0,05 por ciento en los pacientes con osteoporosis. Ese mismo documento recoge que, en la osteoporosis, las estimaciones para los bisfosfonatos están por lo general por debajo del 0,05 por ciento y, para el denosumab, entre el 0,04 y el 0,3 por ciento en quienes lo usan hasta 10 años. La ADA sitúa la proporción entre el 0,001 y el 0,01 por ciento en los pacientes con osteoporosis que toman bisfosfonatos por vía oral, y entre el 1 y el 10 por ciento en los pacientes con cáncer extendido al hueso que reciben bisfosfonatos por vía intravenosa. Las cifras cambian de una fuente a otra porque el diseño de los estudios y los grupos de pacientes son distintos; pero la gran diferencia entre los dos grupos es la misma en todas las fuentes.

Lo segundo que determina el riesgo es la duración y las situaciones que lo acompañan. En el esquema de riesgo del SDCEP, un paciente que toma bisfosfonatos para la osteoporosis se considera de bajo riesgo si lleva menos de 5 años tomándolos y no usa a la vez un fármaco de tipo cortisona (glucocorticoide sistémico). El uso de bisfosfonatos durante más de 5 años, el tratamiento simultáneo con cortisona, el uso del fármaco por un cáncer o haber tenido antes una osteonecrosis maxilar llevan, en cambio, al paciente al grupo de alto riesgo. Los factores de riesgo que enumera la ADA son parecidos: tener más de 65 años, la enfermedad de las encías, una mala higiene oral, cirugías como la extracción dental, el uso durante más de 2 años o en dosis altas, el tabaco, la quimioterapia, la cortisona, el uso de prótesis removible y la diabetes.

Interrumpir el fármaco antes de la extracción, es decir, las vacaciones terapéuticas, es la cuestión por la que más se pregunta y la que menos evidencia tiene. La ADA señala que no hay evidencia suficiente para recomendar, con el fin de prevenir la osteonecrosis maxilar, vacaciones terapéuticas ni periodos de espera antes del tratamiento dental en los fármacos usados para la osteoporosis. Un estudio multicéntrico realizado en Japón en pacientes que tomaban bisfosfonatos por vía oral no encontró evidencia de que unas vacaciones terapéuticas cortas antes de la extracción redujeran el riesgo. En Hacettepe (Ankara), en 51 pacientes que recibían bisfosfonatos intravenosos por un cáncer, tampoco hubo diferencias significativas entre quienes hicieron unas vacaciones terapéuticas cortas y quienes no; los autores lo explican porque el fármaco permanece mucho tiempo en el hueso. En un estudio japonés en pacientes que recibían denosumab en dosis oncológicas, tampoco se encontró que unas vacaciones terapéuticas cortas fueran protectoras.

Dejar el fármaco tiene su propio precio. El folleto del SDCEP para pacientes con osteoporosis responde claramente que no a la pregunta de si dejar o no el fármaco: indica que el beneficio del fármaco es mucho mayor que su riesgo y recomienda hablar de sus dudas con su médico y con su dentista. Con el denosumab la situación es aún más clara: una revisión señala que, en aproximadamente uno de cada 14 pacientes que dejan el denosumab sin pasar después a otro fármaco para el hueso, aparecen varias fracturas vertebrales por un efecto rebote de la destrucción ósea, y que retrasar la dosis más de 7 meses de media también es arriesgado. Por eso, el momento del fármaco no lo decide el dentista, sino el médico que lo receta.

Entonces, ¿cómo se hace la extracción de forma más segura? En el estudio japonés en pacientes que tomaban bisfosfonatos por vía oral, la separación de raíces, la extracción de un solo diente, la pérdida de hueso avanzada o la movilidad avanzada y dejar la herida abierta se asociaron al riesgo; los autores presentan como recomendación estándar la técnica de extracción que menos fuerza el hueso, alisar los bordes cortantes del hueso y cerrar la herida con tejido. La ADA también recomienda, si es posible, una técnica quirúrgica conservadora en la que la herida se cierre con tejido, y enjuagues con clorhexidina hasta la cicatrización. El SDCEP, por su parte, recomienda en el grupo de bajo riesgo hacer la extracción de la forma habitual y no dar antibióticos con el único fin de reducir el riesgo de osteonecrosis maxilar. También hay que saber que la evidencia en este tema es limitada: la revisión Cochrane de 2022 concluyó que la evidencia es insuficiente para demostrar o refutar el beneficio de los métodos preventivos.

La medida más eficaz es el momento. MSD y el SDCEP recomiendan hacer la cirugía oral necesaria, si es posible, antes de empezar el fármaco, extraer sin demora los dientes sin pronóstico y poner en orden la salud oral al iniciar el fármaco. El SDCEP pide especialmente que los pacientes que van a empezar el fármaco por un cáncer pasen una revisión dental completa antes del tratamiento. Es decir, si le acaban de recomendar uno de estos fármacos, lo primero es acudir a su dentista.

La clasificación siguiente se basa en el esquema de riesgo de la guía escocesa (SDCEP) y en los factores de riesgo de la ADA. En qué grupo está usted lo decide su dentista junto con su historial de medicamentos.

La secuencia siguiente sigue el desarrollo que recomiendan las guías. Si hay una hinchazón de la cara que crece rápidamente, fiebre alta o dificultad para tragar o respirar, primero la urgencia: llame al 112 o acuda a urgencias del hospital más cercano.

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   Recoger el historial completo de medicamentos

   El profesional pregunta el nombre del fármaco, por qué se le dio, si lo toma por vía oral, intravenosa o en inyección, desde cuándo lo usa y la fecha de la última dosis. La cortisona, la quimioterapia y los fármacos oncológicos que inhiben la formación de vasos sanguíneos también entran en la lista. Llevar una foto de las cajas de sus medicamentos o de su receta facilita la tarea.

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   Determinar el grupo de riesgo y dejarlo registrado

   El SDCEP recomienda clasificar al paciente en el grupo de bajo o de alto riesgo y dejarlo registrado. Ser paciente oncológico, el uso de bisfosfonatos durante más de 5 años, la cortisona y una osteonecrosis maxilar previa son criterios de alto riesgo.

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   Ver si es posible conservar el diente

   En el grupo de alto riesgo, el SDCEP recomienda buscar alternativas a la extracción; la ADA también indica que, en un diente que puede salvarse, se prefiera la endodoncia a la cirugía. En el grupo de bajo riesgo, en cambio, el SDCEP recomienda no modificar el tratamiento habitual.

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   Comunicación con el médico que receta el fármaco

   Si se plantea el momento del fármaco o su retirada, la decisión es del médico que lo receta. En la osteoporosis, las guías no recomiendan vacaciones terapéuticas; dejar el denosumab sin planificarlo aumenta el riesgo de fracturas vertebrales. En los pacientes con cáncer, la decisión se toma junto con el oncólogo.

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   Extracción que fuerce poco el hueso y cierre de la herida

   Los estudios y la ADA recomiendan la técnica que menos fuerza el hueso, alisar los bordes cortantes del hueso y, si es posible, cerrar la herida con tejido. La ADA recomienda además enjuagarse suavemente con clorhexidina antes y después de la cirugía, hasta que cicatrice el alveolo.

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   Decisión sobre el antibiótico

   El SDCEP recomienda no dar antibióticos ni antisépticos tras la extracción con el único fin de reducir el riesgo de osteonecrosis maxilar, y darlos si hay otro motivo clínico. En este tema hay prácticas distintas entre países e instituciones; pregunte a su profesional el motivo.

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   Seguimiento de la cicatrización durante 8 semanas

   El cierre del alveolo se comprueba en la revisión. El SDCEP recomienda derivar a un especialista en cirugía oral el alveolo que no ha cicatrizado a las 8 semanas y en el que se sospecha una osteonecrosis maxilar.

Las opciones cambian según el grupo de riesgo. En el grupo de bajo riesgo, el tratamiento habitual suele poder mantenerse, mientras que en el de alto riesgo destacan las vías que no afectan al hueso.

El miedo a la osteonecrosis maxilar lleva a veces a decisiones que hacen más daño que la propia osteonecrosis.

En la mayoría de los pacientes, el alveolo se cierra de forma normal. El desarrollo siguiente muestra a qué debe prestar atención; las instrucciones de su profesional tienen prioridad.

1. La primera semana

   Se aplican los cuidados habituales tras una extracción. Como recomienda la ADA, puede que se le pida enjuagarse suavemente con clorhexidina hasta que cicatrice el alveolo. Siga las demás instrucciones que le haya dado su profesional.

2. Semanas 2–4

   La superficie del alveolo empieza a cerrarse con tejido. Si nota con la lengua una superficie dura y áspera o el alveolo le da mal sabor, acuda sin esperar a la revisión.

3. Revisión de la 8.ª semana

   Esta revisión es crítica, porque el criterio diagnóstico son 8 semanas. El SDCEP recomienda en este punto derivar al especialista el alveolo que no ha cicatrizado y en el que se sospecha una osteonecrosis maxilar.

4. Después

   Continúan las revisiones dentales periódicas y una buena higiene oral. El SDCEP recomienda a estos pacientes pasta de dientes y colutorio con flúor, reducir los tentempiés azucarados, dejar de fumar y limitar el alcohol.

Aquí no damos cifras. En un paciente que toma estos fármacos, el alcance de la extracción o del implante cambia según el grupo de riesgo y el estado general de la boca. Las partidas que determinan el alcance:

Grupo de riesgo

En el grupo de bajo riesgo continúa el tratamiento habitual; en el de alto riesgo se plantean la valoración de un cirujano oral especialista y tratamientos alternativos.

Coordinación entre profesionales

La comunicación con el médico que receta el fármaco o con el oncólogo y, si hace falta, un cambio en el plan del fármaco pueden alargar el proceso.

Técnica de extracción y seguimiento

Cerrar la herida con tejido y las citas de seguimiento durante 8 semanas forman parte del procedimiento.

Si aparece una osteonecrosis maxilar

MSD recomienda que el tratamiento lo lleve un cirujano oral con experiencia, con limpieza limitada, antibióticos y colutorio antiséptico; la duración y el alcance cambian según el cuadro.