Pérdida de hueso alrededor del implante: ¿cuánta es normal y cuándo es enfermedad?

Después de colocar el implante en el hueso, el hueso de alrededor pasa por un periodo de cicatrización y adaptación. El lecho que se abre durante la cirugía, el espacio que la encía se hace en la parte superior del implante y la colocación de la prótesis pueden provocar una pequeña remodelación en el borde del hueso. Por eso el trabajo de definiciones preparado para el Taller Mundial de 2017 define el implante sano como aquel en el que «no hay pérdida de hueso adicional después de la cicatrización inicial». Es decir, el criterio no es un cambio cero, sino un nivel de hueso que se ha detenido después de la cicatrización.

El informe de consenso del mismo taller añade otro detalle importante: un implante con el soporte óseo reducido también puede estar sano. Por ejemplo, si después de una inflamación tratada en el pasado el hueso ha quedado más abajo pero lleva años estable, eso por sí solo no es enfermedad. Lo decisivo no es dónde está el hueso, sino si avanza o no y si hay o no inflamación a su alrededor.

Del lado de la enfermedad hay dos cuadros. La mucositis periimplantaria es la inflamación que afecta solo a la encía: hay enrojecimiento, hinchazón y sangrado al sondaje, pero no hay pérdida de hueso adicional después de la cicatrización inicial. La periimplantitis, en cambio, es, según la definición del informe de consenso, una enfermedad asociada a la placa bacteriana que cursa con inflamación del tejido que rodea al implante y, después, con una pérdida de hueso que avanza. Sus hallazgos son sangrado o pus al sondaje, bolsas cada vez más profundas o retracción del borde de la encía y pérdida de hueso en la radiografía.

Por eso una sola radiografía no puede hacer la distinción. El trabajo de definiciones define la periimplantitis por una profundidad de bolsa que aumenta respecto a los valores registrados después de colocar la prótesis y por la pérdida de hueso que se ve en la radiografía después de la cicatrización inicial. El informe de consenso recomienda también que los dentistas tomen una radiografía inicial y una medición de las bolsas cuando se termina la prótesis. Si no hay una radiografía antigua, el taller da un umbral: que, junto con sangrado al sondaje, el nivel del hueso esté en la radiografía 3 mm o más abajo y que la profundidad de bolsa sea de 6 mm o más indica periimplantitis.

La velocidad en la fase temprana también da una pista. En un estudio que siguió 508 implantes de la zona posterior del maxilar superior, el 96 por ciento de los implantes que a los 18 meses habían perdido más de 2 mm de hueso ya había perdido 0,44 mm o más en la medición hecha 6 meses después de colocar la prótesis. El estudio posterior del mismo grupo, con 590 implantes, propuso la pérdida superior a 0,5 mm a los 6 meses de colocar la prótesis como un umbral que debe vigilarse. Son estudios observacionales de un solo grupo de investigación y no un límite universal; pero muestran por qué hay que conservar las radiografías del primer año.

La periimplantitis puede empezar antes de lo que se cree. En el estudio que examinó en Suecia a 588 pacientes elegidos al azar y con implantes colocados 9 años antes, el 45 por ciento de los pacientes tenía una pérdida de hueso de más de 0,5 mm junto con sangrado o pus, y el 14,5 por ciento tenía periimplantitis moderada o avanzada con una pérdida de más de 2 mm. En el análisis de la progresión hecho con los mismos datos, al llegar al año 3 ya había empezado una pérdida superior a 0,5 mm en el 66 por ciento de los implantes afectados, y la pérdida no avanzaba en línea recta, sino acelerándose cada vez más.

Las causas mejor conocidas de la pérdida de hueso tienen que ver con el paciente y con el mantenimiento. La revisión sobre periimplantitis del taller de 2017 cita como factores de riesgo con evidencia sólida haber tenido antes enfermedad de las encías (periodontitis), una limpieza insuficiente de la placa y no acudir al mantenimiento periódico después del implante. Para el cemento de fijación que queda bajo la encía, la ausencia de encía firme alrededor del implante y una posición del implante que dificulta la limpieza, la evidencia es limitada. Mientras la misma revisión no considera concluyentes los datos sobre el tabaco y la diabetes, la Federación Europea de Periodoncia (EFP) cita el tabaco entre los principales factores de riesgo.

La pérdida de hueso que avanza sin signos de inflamación, en cambio, es rara. La misma revisión escribe que la pérdida de hueso progresiva alrededor del implante cuando no hay hallazgos de inflamación en el tejido blando se ve pocas veces. De causas mecánicas como el desequilibrio de la oclusión o la sobrecarga se habla en la clínica, pero la evidencia de que causen por sí solas pérdida de hueso es limitada. Su significado en la práctica es este: cuando en la radiografía se ve una pérdida que avanza, primero se busca la inflamación.

La primera lista hace pensar más bien en un nivel de hueso compatible con el periodo de cicatrización o que se ha mantenido estable; háblelo con su dentista en su revisión habitual. Si algún punto de la segunda lista encaja con usted, hay que pensar en una inflamación o en una pérdida que avanza, y no debe esperarse a la cita. La distinción definitiva la hacen la exploración y la radiografía.

El orden importa: primero se descarta la urgencia, después se busca la inflamación y, en último lugar, se determinan la causa y el alcance de la pérdida.

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   Se pregunta por las señales de urgencia

   Si hay dificultad para respirar, hablar o tragar, una hinchazón grande en la boca, imposibilidad de abrir la boca o hinchazón en el ojo, la valoración se hace en urgencias; llame al 112. Si no hay nada de esto, los pasos siguientes se hacen en la consulta.

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   Se explora la encía y se mide la bolsa

   Con una sonda fina se mide la profundidad de la bolsa alrededor del implante y se mira si hay sangrado o pus. El trabajo de definiciones considera uno de los criterios de periimplantitis la profundidad de bolsa que aumenta respecto a la medición hecha después de colocar la prótesis.

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   Se hace una radiografía y se compara con la anterior

   Una sola placa muestra dónde está el hueso; la comparación, en cambio, muestra si avanza o no. Si tiene las placas del día de la prótesis y de los años siguientes, llévelas consigo; si se hicieron en otra clínica, pida una copia digital.

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   Si no hay una placa antigua, se usa el umbral del taller

   Junto con sangrado, un nivel del hueso 3 mm o más abajo en la radiografía y una profundidad de bolsa de 6 mm o más indican periimplantitis también sin un registro anterior. Los hallazgos por debajo de este umbral se valoran con seguimiento y una nueva medición.

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   Se buscan las causas

   Se pregunta y se mira si hay una forma de puente que no se puede limpiar, restos de cemento que han quedado bajo la encía, un tornillo aflojado, la posición del implante, el tabaco y una enfermedad de las encías en el pasado. Un tratamiento hecho sin eliminar la causa no es duradero.

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   El tratamiento se planifica por escalones

   En el orden que describe la EFP, primero una limpieza profesional no quirúrgica y un enjuague o gel con clorhexidina; la reevaluación suele hacerse a las 6 semanas. Si hace falta, antibiótico y después cirugía: injerto de hueso, corrección de las irregularidades del hueso o pulido de la superficie del implante que ha quedado al descubierto.

Las opciones no son rivales entre sí; la mayoría de las veces se aplican una tras otra. Cuál le conviene a usted lo determinan el grado, la forma y la causa de la pérdida.

Lo que hace difícil este cuadro es su silencio. Las siguientes son decisiones tomadas con buena intención, pero que gastan hueso.

El hueso perdido no vuelve por sí solo. El objetivo realista del tratamiento es detener el avance y conservar el hueso que queda; la medida del éxito es que el nivel se mantenga estable en las radiografías siguientes.

1. Primera valoración

   Con la exploración, la medición de las bolsas y la comparación de radiografías se determina si la pérdida corresponde al periodo de cicatrización o a una inflamación. Si hay inflamación, el tratamiento empieza en esta fase.

2. Tratamiento no quirúrgico y reevaluación

   Según la EFP, la reevaluación suele hacerse a las 6 semanas: se mira si el sangrado ha cesado y si las bolsas se han hecho menos profundas.

3. Cirugía, si es necesaria

   Se planifica una vez controlada la inflamación. Después de la cicatrización, el nivel de la encía puede retroceder un poco y una parte del implante puede quedar más a la vista; háblelo desde el principio.

4. Seguimiento a largo plazo

   En un implante que ya ha tenido una pérdida de hueso, las revisiones se hacen más frecuentes. La EFP recomienda una radiografía al año; comparar cada placa con la anterior es la única medida que muestra si el tratamiento ha funcionado.

No damos una sola cifra, porque el mismo hallazgo puede resolverse con una cita de revisión o alargarse hasta rehacer el implante. Estas son las partidas que determinan el alcance:

La fase en que se detecta

Un cuadro que afecta solo a la encía puede resolverse con tratamiento no quirúrgico. Un cuadro que ha avanzado hasta el hueso exige cirugía, sesiones adicionales y un seguimiento largo.

Cuántos implantes están afectados

Una sola zona y una pérdida extendida a toda la boca no son el mismo trabajo. Si la causa es común, el tratamiento abarca también toda la boca.

Si hay que cambiar la prótesis o no

Si el origen es una forma de puente que no se puede limpiar, rehacer la prótesis pasa a ser la partida grande del coste.

Si el implante puede conservarse o no

Si hay que retirarlo, el proceso continúa con la cicatrización, una nueva valoración y un implante nuevo; es un escenario mucho más amplio que actuar pronto.