Tic o temblor en la cara: ¿cuándo es inofensivo y cuándo es un espasmo hemifacial?

Un temblor es la contracción involuntaria de un músculo o de un grupo de fibras musculares. Cleveland Clinic divide los temblores del ojo y de la cara en cuatro tipos. El más frecuente es la mioquimia: latidos pequeños, lentos y regulares, sobre todo en el párpado inferior; suele durar poco. La fasciculación se nota en el párpado o alrededor del ojo como un salto breve y rápido, y pasa enseguida. En el blefaroespasmo, los párpados se contraen con tanta fuerza que obligan a la persona a parpadear o a cerrar el ojo; puede afectar a un ojo o a los dos a la vez. El espasmo hemifacial, en cambio, afecta solo a los músculos de un lado de la cara, suele empezar en el párpado y con el tiempo se extiende a todo ese lado.

Los desencadenantes del temblor inofensivo suelen venir de la vida diaria. Cleveland Clinic incluye entre las causas más frecuentes el estrés y la ansiedad, la falta de sueño, estimulantes como la cafeína y la nicotina, los efectos secundarios de medicamentos, pasar de la oscuridad a una luz intensa de golpe, la vista cansada y el cansancio físico excesivo; indica que muchas veces influyen varios a la vez y que los tipos de temblor más frecuentes son inofensivos y desaparecen solos. Si el temblor se ha vuelto más frecuente tras empezar un medicamento nuevo, se recomienda decírselo a su médico.

Hay una distinción sencilla que puede hacer en casa: observe el temblor durante una semana y responda a estas preguntas. ¿Está solo en el párpado o se contraen también la mejilla o la comisura de la boca? ¿Es de un lado o en los dos ojos a la vez? ¿Ha visto su pareja contracciones en su cara mientras duerme? ¿Disminuye los días en que reduce la cafeína y duerme bien? El temblor solo del párpado, que va y viene y cambia con el desencadenante, encaja con la mioquimia. El temblor de un lado, que se extiende a la mejilla y a la boca y continúa durante el sueño, encaja con el espasmo hemifacial. Las contracciones fuertes que cierran el ojo a la fuerza y se quedan alrededor del ojo hacen pensar en un blefaroespasmo. Un vídeo de un minuto con el móvil facilita mucho la distinción al médico.

La causa del espasmo hemifacial suele ser mecánica. MSD Manuals define este cuadro como la contracción de un lado, indolora y simultánea, de los músculos de la cara por impulsos involuntarios repetidos que nacen del nervio facial, e indica que suele deberse a un vaso sanguíneo que presiona el nervio facial latiendo como el pulso. Las contracciones suelen empezar en el párpado y después se extienden a la mejilla y a la boca; al principio son intermitentes y con el tiempo pueden volverse casi continuas. Cleveland Clinic añade que la enfermedad suele empezar entre los 40 y los 60 años, que es poco frecuente y que en las mujeres es el doble de frecuente que en los hombres.

Cleveland Clinic enumera también algunos detalles propios del espasmo hemifacial: el cierre involuntario del ojo, la elevación involuntaria de la ceja, la desviación de la boca hacia un lado, un chasquido en el oído y que las contracciones continúen durante el sueño. El estrés, el cansancio, comer y la ansiedad pueden aumentar los síntomas. Los espasmos no duelen; en esto se diferencian de la neuralgia del trigémino, que causa en la cara un dolor como una descarga eléctrica. MSD señala que las dos enfermedades comparten un mecanismo parecido de presión de un vaso y que, por eso, algunos medicamentos y la cirugía se usan en ambas.

Con menos frecuencia, el temblor es consecuencia de otra enfermedad. Cleveland Clinic incluye entre las causas del espasmo hemifacial secundario las lesiones cerca del nervio facial, la parálisis de Bell, los daños del tronco del encéfalo como la esclerosis múltiple o el ictus, los problemas estructurales como un aneurisma de los vasos del cerebro, la infección del oído medio y del hueso de detrás de la oreja y los tumores de la glándula salival situada delante de la oreja. Por eso, en el espasmo hemifacial se pide una resonancia magnética, tanto para ver el vaso que presiona como para descartar estas causas. MSD indica que las crisis epilépticas focales, el blefaroespasmo y los tics pueden tener un aspecto parecido y que hay que tenerlos en cuenta al distinguirlo.

Los movimientos involuntarios que aparecen después de una parálisis de Bell son un cuadro aparte. MSD indica que las fibras del nervio facial que se recuperan pueden dirigirse a músculos equivocados y que, como consecuencia, pueden aparecer movimientos asociados involuntarios (sincinesias), como que la comisura de la boca se mueva al parpadear, o que el ojo lagrimee al comer. Estas personas pueden describirlo como un temblor. Si ha tenido una parálisis facial en el pasado, dígaselo sin falta a su médico.

La parte que interesa al dentista son los músculos de la mandíbula. El espasmo hemimasticatorio es una enfermedad poco frecuente relacionada con el nervio que mueve los músculos de la masticación, no con el nervio facial: produce contracciones o temblores repentinos en los músculos que cierran la mandíbula de un lado. En una revisión que reunió 117 casos de 57 publicaciones, el músculo afectado con más frecuencia fue el músculo masticador (masetero, 97,4 %), seguido del músculo de la sien (temporal, 47,9 %); en una parte de los casos había además endurecimiento de la piel o pérdida de tejido en media cara. Una revisión del mismo autor señala que la mayoría de los pacientes con este tipo de trastornos del movimiento acuden primero al dentista o al cirujano oral y que pueden recibir un diagnóstico de bruxismo o de trastorno de la articulación de la mandíbula. Ante contracciones de la mandíbula de un lado, que llegan como crisis y continúan durante el sueño, hay que pensar en esta posibilidad.

Las dos listas no sirven para hacer un diagnóstico, sino para decidir si acudir al médico y con qué rapidez. Los cuadros de la primera lista suelen pasar solos; si aparece un punto de la segunda lista, acuda al médico.

El orden empieza a propósito por la posibilidad más peligrosa, después baja a las causas más frecuentes e inofensivas y, por último, a la valoración médica.

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   Compruebe las señales de urgencia

   Si junto con el temblor un lado de la cara se ha caído de repente, o hay debilidad en un brazo, alteración del habla, cambio de conciencia o la contracción se extiende al brazo o a la pierna, llame al 112. Una pérdida repentina de visión o una visión borrosa en uno o en los dos ojos también puede ser una señal de ictus; llame al 112 y no conduzca usted mismo. Aunque los síntomas pasen en poco tiempo, el camino es el mismo.

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   Reduzca los desencadenantes

   Durante una o dos semanas, reduzca la cafeína y la nicotina, ordene sus horarios de sueño y haga pausas regulares frente a la pantalla. Cleveland Clinic indica que la mioquimia suele desaparecer cuando se corrigen estos factores que contribuyen.

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   Observación y vídeo

   Anote dónde empieza el temblor, hacia dónde se extiende, con qué frecuencia aparece y si continúa durante el sueño. Grabe un vídeo corto con el móvil durante la contracción; puede que en el momento de la exploración no haya temblor.

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   Exploración médica

   Si el temblor continúa, se extiende o le preocupa, acuda a su médico de familia o a neurología. Cleveland Clinic indica que en el espasmo hemifacial el médico hace una exploración física y neurológica y, cuando hace falta para distinguirlo, pide una electromiografía (EMG), que mide la electricidad de los músculos.

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   Resonancia magnética

   En el espasmo hemifacial, la resonancia magnética del cerebro se hace tanto para ver el vaso que presiona el nervio facial como para descartar causas secundarias, como un tumor, una esclerosis múltiple o una anomalía de los vasos. MSD indica que el vaso que presiona se ve a menudo en la resonancia magnética, pero que el diagnóstico se hace, al final, con la exploración.

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   Toxina botulínica

   MSD indica que el tratamiento más eficaz en el espasmo hemifacial son las inyecciones de toxina botulínica en los músculos que se contraen. Cleveland Clinic señala que el efecto empieza 3–6 días después de la inyección y suele durar 3–4 meses, y que por eso la inyección se repite con regularidad. La revisión Cochrane no encontró ensayos aleatorizados que la compararan con placebo; los datos observacionales, en cambio, muestran una mejoría marcada de los síntomas y un perfil de seguridad favorable.

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   Medicamentos y cirugía

   En las personas que no quieren las inyecciones o no responden a ellas se prueban antiepilépticos, relajantes musculares y algunos otros medicamentos; Cleveland Clinic indica que no funcionan en todo el mundo y que con el uso prolongado pueden causar somnolencia y cansancio. La solución definitiva es la cirugía de descompresión microvascular, en la que se separa del nervio el vaso que lo presiona; se recomienda en los casos graves y cuando las inyecciones no funcionan.

Cuadros que causan movimientos involuntarios en la cara y pueden confundirse con el temblor. La distinción la hacen la exploración, el vídeo y, si hace falta, las pruebas de imagen y la electromiografía.

Estas son las decisiones equivocadas que se ven con frecuencia en este cuadro y lo que cuestan.

La evolución es muy distinta según el tipo. La secuencia siguiente resume lo que suele esperarse, desde el temblor inofensivo del párpado hasta el tratamiento del espasmo hemifacial.

1. Temblor inofensivo del párpado

   Cleveland Clinic indica que los latidos de la mioquimia suelen durar segundos o minutos, que la mayoría de los casos desaparecen sin tratamiento en días o semanas y recomienda acudir al oftalmólogo o al médico de familia si el temblor no se va en unas semanas o le altera la vida diaria.

2. Espasmo hemifacial, sin tratamiento

   Cleveland Clinic indica que los espasmos tienden a empeorar con el tiempo y a afectar a más músculos de la cara, y que en algunas personas pueden volverse casi continuos.

3. La primera semana tras la toxina botulínica

   El efecto empieza en 3–6 días. Cleveland Clinic incluye la irritación del ojo, la caída del párpado y la debilidad pasajera de la cara entre los posibles efectos secundarios.

4. 3–4 meses

   El efecto disminuye y la inyección se repite. La dosis y los puntos de inyección pueden ajustarse según la respuesta.

5. Después de la cirugía

   Cleveland Clinic indica que una descompresión microvascular con éxito pone fin a la enfermedad, pero que tiene riesgos como la parálisis facial pasajera o permanente, la pérdida de audición y la fuga de líquido cefalorraquídeo.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según el tipo de temblor. El temblor inofensivo del párpado no suele necesitar ningún tratamiento. En el espasmo hemifacial, las partidas que determinan el alcance:

Pruebas de imagen y otras pruebas

Resonancia magnética del cerebro y, cuando hace falta, electromiografía.

Tipo de tratamiento

La toxina botulínica es un tratamiento que se repite a intervalos regulares; el tratamiento con medicamentos exige continuidad; la cirugía es un procedimiento único, pero requiere ingreso en el hospital.

Número de músculos afectados

Cuantos más músculos de la cara afecta el espasmo, más aumentan el número de puntos de inyección y la dosis.

Causa de fondo

En el espasmo hemifacial secundario, se añade el tratamiento propio del tumor, de la enfermedad del oído o de la enfermedad del tronco del encéfalo.