Apicectomía (cirugía de la punta de la raíz): ¿a quién se hace y qué éxito tiene?

El objetivo de la endodoncia es limpiar las bacterias del interior del diente y obturar el conducto de forma hermética. Cuando el tratamiento no funciona, la inflamación persiste en el hueso que rodea la punta de la raíz (periodontitis apical): el diente duele al morder, aparece una ampolla con supuración en la encía o la zona oscura de la punta de la raíz no se reduce en la radiografía. La Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) describe dos caminos en este caso: volver a abrir el conducto desde arriba y limpiarlo (retratamiento de endodoncia) o llegar directamente a la punta de la raíz a través de la encía (apicectomía).

En la publicación de la AAE dirigida a los profesionales, los casos en que destaca la cirugía de la punta de la raíz se enumeran así: que la lesión de la punta de la raíz persista aunque la endodoncia se hiciera correctamente; que el diente tenga un perno grande y una corona terminada, sobre todo en los dientes anteriores superiores; conductos calcificados que no pueden abrirse desde arriba; un instrumento roto que ha quedado en la mitad apical de la raíz; una obturación del conducto que sobresale por la punta de la raíz; curvaturas marcadas de la raíz a las que no se llega desde arriba; y una cirugía de la punta de la raíz anterior hecha con la técnica antigua que no funcionó.

Lo que tienen en común estos casos es lo siguiente: volver a abrir el conducto desde arriba o no llega al origen del problema o conlleva el riesgo de dañar el diente. Por ejemplo, la AAE señala que, al intentar sacar desde arriba un instrumento roto, puede desgastarse la dentina que sostiene la raíz, y que esto aumenta el riesgo de una fisura longitudinal irreparable en la raíz. La AAE incluye también entre los casos en que destaca la cirugía los dientes con un perno grande y una corona terminada. En estos casos, la cirugía de la punta de la raíz llega directamente al lugar donde está el problema dejando en su sitio la corona y el perno.

La cirugía de la punta de la raíz actual es distinta del procedimiento que se hacía con la técnica antigua. Con la técnica antigua se abría una ventana grande en el hueso, la punta de la raíz se cortaba en bisel y se colocaba amalgama en la punta. Con la técnica moderna (microcirugía endodóntica), el procedimiento se hace con microscopio a través de una pequeña ventana ósea de unos 3 a 4 mm de diámetro; se cortan los últimos 3 mm de la raíz, y el extremo del conducto se prepara con puntas ultrasónicas a 3 mm de profundidad y se obtura con un material biocompatible (en la mayoría de los casos, MTA). La AAE recoge que cortar 3 mm de la punta de la raíz elimina el 98 % de las ramificaciones de la punta de la raíz y el 93 % de los conductos laterales.

Esta diferencia de técnica se refleja directamente en el éxito. En un metaanálisis de 2010, la tasa de éxito combinada de las cirugías de la punta de la raíz con la técnica antigua fue del 59 % y con la microcirugía, del 94 %. En un metaanálisis actualizado de 2013, el éxito con la técnica moderna al cabo de 1 año fue del 89 %; el uso de microscopio o endoscopio se relacionó con mejores resultados que las lupas, y el MTA, con mejores resultados que los demás materiales de obturación de la punta de la raíz. Por eso tiene sentido que pregunte a su dentista si hace el procedimiento con microscopio y qué material pondrá en la punta de la raíz.

El panorama a largo plazo es más prudente. En un estudio en Suiza en el que se siguió a 191 dientes, la tasa de curación, que era del 83,8 % al año, bajó al 75,9 % a los 5 años; es decir, parte del éxito se perdió con el tiempo. En el mismo estudio destacaron dos factores: el nivel de hueso a los lados del diente (si la pérdida ósea superaba los 3 mm, la curación bajó al 52,9 %) y el material de obturación de la punta de la raíz (86,4 % con MTA y 67,3 % con SuperEBA). En una cohorte de 309 dientes de Corea del Sur seguida entre 10 y 17,5 años, el 80,5 % de los dientes seguía en boca a los 10 años, mientras que la proporción de dientes que cumplían el criterio de éxito completo fue del 63,4 %.

En el estudio coreano, los factores que determinaron el resultado a largo plazo fueron el tipo de diente, su movilidad, el tamaño de la lesión antes de la cirugía, la proporción entre la longitud de la corona y la de la raíz, y que el diente tuviera una corona completa durante el seguimiento. Una revisión de 2020 enumeró también como factores que influyen en el resultado el tabaco, la posición y el tipo de diente, los defectos de la dentina como las fisuras de la raíz, el nivel de hueso entre los dientes y el material de obturación de la punta de la raíz. Como la raíz se acorta después de la cirugía, el equilibrio de la proporción entre corona y raíz cobra una importancia especial en los dientes cuyo soporte óseo ya está reducido.

En la comparación con el retratamiento, la evidencia es limitada. La revisión Cochrane de 2016 señala que ninguno de los dos métodos tiene una ventaja clara sobre el otro en cuanto a curación en los seguimientos a 1, 4 y 10 años, aunque la evidencia es de muy baja calidad. En la misma revisión, en el grupo operado hubo claramente más personas que refirieron dolor la primera semana. No se encontró evidencia de que el antibiótico preventivo redujera la infección después de la cirugía.

La distinción siguiente se aclara tras la exploración clínica, la radiografía y, muchas veces, una tomografía tridimensional. Los casos de la segunda lista no significan que el diente se vaya a perder con seguridad, sino que bajan las expectativas de la cirugía.

Los pasos siguientes son el flujo general de la cirugía moderna de la punta de la raíz con microscopio. Los detalles varían según la posición del diente y la técnica del dentista.

1. 1

   Planificación e imagen

   El dentista examina la calidad de la endodoncia del diente, el tamaño de la lesión de la punta de la raíz, el nivel de hueso y las estructuras cercanas. En la mandíbula, el nervio mandibular y el punto de salida del nervio que da sensibilidad al labio, y en el maxilar superior, el seno, pueden estar cerca de las puntas de las raíces; por eso muchas veces se pide una tomografía tridimensional.

2. 2

   Anestesia y levantamiento de la encía

   El procedimiento se hace con anestesia local. La encía se levanta con una pequeña incisión de forma que quede al descubierto el hueso que hay sobre la punta de la raíz. Según la revisión Cochrane, el tipo de incisión de la encía puede influir en la conservación del triángulo de encía que hay entre los dientes (la papila).

3. 3

   Ventana ósea y limpieza del tejido inflamado

   Se abre una pequeña ventana de unos 3 a 4 mm de diámetro en el hueso que hay sobre la punta de la raíz. Se limpia el tejido inflamado que rodea la punta de la raíz; si hace falta, se envía a anatomía patológica para su estudio.

4. 4

   Corte y examen de la punta de la raíz

   Se cortan los últimos 3 mm de la raíz en recto o con una inclinación mínima. La superficie de la raíz cortada se examina con el microscopio; aquí pueden verse un conducto que se pasó por alto, una conexión entre conductos o una fisura.

5. 5

   Preparación y obturación de la punta de la raíz

   El extremo del conducto se prepara con puntas ultrasónicas a unos 3 mm de profundidad y se obtura con un material biocompatible, en la mayoría de los casos con MTA. En un estudio de la revisión Cochrane, colocar MTA en la punta de la raíz se relacionó con una mejor curación a 1 año que limitarse a retocar la obturación antigua del conducto.

6. 6

   Sutura y control

   La encía se recoloca en su sitio y se cierra con puntos finos. El dentista indica cuándo se retirarán los puntos y el calendario de las radiografías de control. La curación del hueso dura meses y el resultado se valora con la radiografía de control.

En un diente cuya endodoncia no ha funcionado, las opciones suelen ser el retratamiento, la cirugía de la punta de la raíz y la extracción. Cuál se intenta primero lo determinan la estructura del diente y el soporte óseo.

La cirugía de la punta de la raíz es un pequeño procedimiento quirúrgico, pero como toda cirugía tiene riesgos. Le será útil hablar de lo siguiente con su dentista de antemano.

La curación tiene dos niveles: la encía y los tejidos blandos se recuperan en pocos días, mientras que la curación del hueso de la punta de la raíz dura meses. Las instrucciones de cuidado que le dé su dentista tienen prioridad.

1. Primeros días

   Puede haber dolor, hinchazón y a veces hematoma; en los datos de Cochrane, el dolor la primera semana es más frecuente con la cirugía que con el retratamiento. Tome el analgésico que le recomiende su dentista, aplique frío desde fuera sobre la zona el primer día y no fuerce los puntos con la lengua ni con los dedos.

2. Primera semana

   Prefiera los alimentos blandos, intente no masticar con el lado operado y limpie la zona con suavidad tal como le indique su dentista. Los puntos se retiran en este periodo o en la fecha que indique su dentista.

3. Primeros meses

   La cavidad ósea de la punta de la raíz se va rellenando poco a poco. Aunque en este periodo el diente esté cómodo, el verdadero indicador de la curación es la radiografía de control.

4. Un año y después

   La mayoría de los estudios valoran el resultado por primera vez al año; el estudio suizo mostró que a los 5 años algunos dientes volvían al grupo de no curados. Mantenga las revisiones con el intervalo que le recomiende su dentista y asegúrese de que el diente tenga encima una corona firme.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según la posición del diente y la dificultad de la cirugía. Estas son las partidas que determinan el precio:

Posición del diente y número de raíces

Llegar a un diente anterior de una sola raíz es mucho más fácil que llegar a una muela de varias raíces cercana al seno o al nervio.

Imagen

Que haga falta o no una tomografía tridimensional influye en el total.

Técnica y material

El uso de microscopio y el material de obturación de la punta de la raíz (por ejemplo, MTA) son partidas relacionadas tanto con el éxito como con el coste.

Injerto óseo o procedimientos adicionales

Si en una lesión grande hay que colocar un injerto o una membrana en la cavidad ósea, el alcance aumenta.

El paso siguiente si fracasa

Si la cirugía no funciona, pueden plantearse la extracción y la sustitución con un implante o un puente; tome la decisión teniendo en cuenta también esta posibilidad.