Retratamiento de endodoncia: ¿cuándo hace falta y qué éxito tiene?

En la endodoncia se retira el tejido nervioso y vascular inflamado o infectado del interior del diente (la pulpa), se limpian y conforman los conductos y se obturan de forma hermética. La mayoría de los tratamientos funcionan: en un estudio con datos de seguros de Estados Unidos en el que se siguió a 1,46 millones de dientes durante 8 años, el 97 % de los dientes seguía en boca; el total de eventos como retratamientos, cirugías de la punta de la raíz y extracciones fue del 3 %, y la mayoría ocurrió en los 3 primeros años tras el tratamiento. Sin embargo, en los dientes en los que no funciona, la inflamación de la punta de la raíz (periodontitis apical) persiste o vuelve a empezar.

La Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) enumera así las causas de que el primer tratamiento no funcione: que no se pudieran tratar en la primera intervención conductos estrechos o curvos, que no se detectara una anatomía de conductos compleja, que se retrasara la corona o el empaste definitivo después del tratamiento y que la restauración superior no protegiera el interior del diente de la entrada de las bacterias de la boca. También pueden surgir problemas nuevos años después de un tratamiento con éxito: una nueva caries que deja al descubierto la obturación del conducto, una corona o un empaste que se rompe o cuyo borde se abre, y una fisura en el diente.

Estas causas se dividen en dos grupos. En el primer grupo, el problema está dentro del diente: un conducto sin limpiar, una obturación que se ha quedado corta, bacterias que vuelven a filtrarse al interior. En este grupo el retratamiento tiene sentido, porque llega directamente al origen del problema. En el segundo grupo, el problema está en la estructura del diente: una fisura longitudinal en la raíz o una perforación en la pared de la raíz que no se puede reparar. En este grupo, por bien que se limpien los conductos, el camino de las bacterias no se cierra. Antes de decidir un retratamiento, lo principal es saber en qué grupo está el diente.

Los dos estudios más citados sobre el éxito del retratamiento proceden del Eastman Dental Institute de Londres. En la revisión sistemática de 2008, con los datos combinados de 17 estudios publicados entre 1961 y 2005, la tasa de éxito del retratamiento fue del 77 %. La revisión mostró que la presencia de una zona de inflamación (lesión) en la punta de la raíz antes del tratamiento, el tamaño de la lesión, lo cerca de la punta de la raíz que terminaba la obturación del conducto y la calidad de la restauración superior eran los factores que determinaban el éxito.

En el estudio prospectivo que el mismo equipo publicó en 2011, se retrataron 750 dientes y se siguieron entre 2 y 4 años. La tasa de curación completa en la zona de la punta de las raíces fue del 80 % con el retratamiento y del 83 % con la primera endodoncia; los autores consideraron similares ambas tasas. La permanencia de los dientes en boca al cabo de 4 años también fue casi idéntica en los dos grupos (95,3 % y 95,4 %). Los tratamientos de este estudio los hicieron residentes de la especialidad de endodoncia; los resultados no pueden trasladarse tal cual a cualquier consulta, pero muestran que, en el caso adecuado, el retratamiento no es claramente peor que el primer tratamiento.

El mismo estudio enumeró también uno a uno los hallazgos que facilitan y dificultan la curación. Aumentan las probabilidades de curación: que no haya lesión en la punta de la raíz antes del tratamiento o que la lesión sea pequeña, que no haya una vía de drenaje (fístula) en la encía, que el conducto pueda abrirse y limpiarse hasta la punta, que no haya brotes de dolor o hinchazón entre sesiones, que el material de obturación no salga por la punta de la raíz y que el diente tenga encima un empaste o una corona satisfactorios y herméticos. Que no hubiera perforación en la pared de la raíz o del diente también iba en sentido favorable.

Los hallazgos que influyen en la permanencia del diente en boca son algo distintos. En la segunda parte del estudio de 2011, los antecedentes de diabetes y el tratamiento sistémico con corticoides, el dolor antes del tratamiento, una bolsa estrecha pero profunda en la encía, una vía de drenaje y, en los dientes retratados, una perforación abierta previamente aumentaron el riesgo de perder el diente. En cambio, que el diente tuviera encima una corona colada en lugar de una provisional, que tuviera dientes vecinos a ambos lados y que no fuera el último de la arcada redujeron el riesgo. En los dientes con dolor antes del tratamiento, el riesgo de perder el diente en los primeros 22 meses fue unas 3 veces mayor.

En la comparación con la cirugía de la punta de la raíz, que es la alternativa al retratamiento, la evidencia es limitada. La revisión Cochrane señala que la cirugía puede mostrar una curación algo mayor en el primer año, pero que en el seguimiento a 4 años los resultados de los dos métodos son similares, y que la evidencia es escasa para tomar una decisión bien fundada. En un metaanálisis de 2015, la tasa de éxito combinada fue del 92 % con la microcirugía y del 80 % con el retratamiento; la diferencia fue significativa en los seguimientos de menos de 4 años y no significativa en los de más de 4 años.

La distinción siguiente se aclara tras la exploración y la radiografía y, si hace falta, la imagen tridimensional. Verse reflejado en la segunda lista no significa que el diente se vaya a perder con seguridad; significa que cambia la opción de la que se hablará.

La secuencia siguiente se basa en los pasos que describe la AAE. El número de sesiones y la duración dependen de la estructura del diente, del tipo de obturación antigua y del estado de la inflamación.

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   Diagnóstico: se busca el origen del problema

   El dentista pregunta por la historia del dolor del diente, cuándo se hizo la endodoncia y qué restauración tiene encima; hace pruebas de percusión y de presión, mide la bolsa de la encía y hace una radiografía. Ante la sospecha de un conducto que se pasó por alto o de una fisura, puede pedir una tomografía de haz cónico. La pregunta principal es si el problema está dentro del conducto o en la estructura de la raíz.

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   Anestesia y aislamiento

   La zona se adormece con anestesia local. El diente se rodea con un dique de goma (rubber dam) para protegerlo de la saliva y de las bacterias de la boca.

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   Nuevo acceso al diente

   Se abre la parte superior del diente para llegar a los conductos. Si hay una corona, a veces se entra a través de ella y a veces es obligado retirar la corona y el perno del interior del conducto. Este paso puede ser la parte más difícil y la que más tiempo lleve del procedimiento.

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   Retirada de la obturación antigua y búsqueda de los conductos

   Se retira la obturación antigua del conducto. Según la AAE, en esta fase el dentista examina con atención el diente en busca de conductos adicionales o de una nueva infección. Encontrar un conducto que se pasó por alto puede explicar por qué no funcionó el primer tratamiento.

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   Limpieza, conformación y desinfección

   Los conductos se vuelven a limpiar y conformar; la mayor parte de la limpieza la hacen las soluciones de irrigación que se introducen en el conducto. Si la infección es intensa, puede colocarse medicación en los conductos durante un tiempo, cerrar el diente de forma provisional y completar el tratamiento en la sesión siguiente.

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   Nueva obturación de los conductos

   Los conductos limpios se vuelven a obturar y la parte superior del diente se cierra con un empaste provisional.

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   Restauración definitiva

   El diente se cierra en poco tiempo con un empaste definitivo o una corona. En el estudio de Ng y colaboradores, que el diente tuviera encima una corona colada en lugar de una provisional fue uno de los factores que redujeron el riesgo de perderlo. Esperar meses con un cierre provisional reduce las probabilidades de que el retratamiento funcione.

La AAE menciona como opciones, además del retratamiento, la cirugía de la punta de la raíz y la extracción. El orden correcto suele empezar por la menos invasiva, pero el estado del diente puede cambiar el orden.

En la mayoría de los dientes, el retratamiento es un paso seguro y sensato, pero tiene sus límites. Lo escribimos para que pueda hablar de lo siguiente vaya al dentista que vaya.

Los primeros días después del retratamiento se parecen a los de la primera endodoncia. La curación del hueso de la punta de la raíz, en cambio, dura meses y solo puede seguirse con radiografías de control.

1. El día del procedimiento y los días siguientes

   Cuando pasa la anestesia puede haber sensibilidad en el diente y molestias al morder. El NHS señala que, después de una endodoncia, la zona puede notarse hinchada y sensible, que esto mejorará en unas semanas y que puede tomarse paracetamol o ibuprofeno.

2. Entre sesiones

   Si el tratamiento se reparte en más de una sesión, el diente queda cerrado con un empaste provisional. En este periodo, no morder alimentos duros con ese lado ayuda a proteger el empaste provisional y el diente.

3. Restauración definitiva

   Después de volver a obturar el conducto, no debe retrasarse el cierre del diente con un empaste definitivo o una corona.

4. Radiografías de control

   En el estudio de Ng y colaboradores, los dientes retratados se revisaron una vez al año y se siguieron entre 2 y 4 años. Su dentista puede pedir imágenes con intervalos similares para ver si la lesión se reduce; la curación completa puede tardar más de un año.

Aquí no damos cifras, porque el alcance del retratamiento varía mucho de un diente a otro. Estas son las partidas que determinan el precio:

Tipo de diente y número de conductos

Retratar un diente anterior de una sola raíz y una muela de tres o cuatro conductos no es el mismo trabajo; la duración y el número de sesiones son distintos.

Necesidad de desmontar

Si hay que retirar el perno del interior del conducto o la corona superior, el procedimiento se alarga y también hay que rehacer la corona.

Imagen y especialista

La tomografía tridimensional y que el procedimiento lo haga un especialista en endodoncia con microscopio influyen en el alcance.

Restauración definitiva

El empaste definitivo o la corona que se hacen después del retratamiento son una partida importante del coste total.

El paso siguiente si fracasa

Si el retratamiento no funciona, pueden plantearse la cirugía de la punta de la raíz o la extracción con sustitución por un implante. Tenga en cuenta también esta posibilidad al tomar la decisión.