Sobredentadura sobre implantes (prótesis de clic): ¿cuántos implantes, qué retenedor y qué mantenimiento?

El sistema tiene dos mitades. Una es el retenedor que se atornilla sobre el implante: un pilar corto, un extremo en forma de bola o una barra metálica que une los implantes entre sí. La otra es el alojamiento colocado en la cara interna de la prótesis: una pequeña cápsula metálica con una pieza de nailon, plástico o goma en su interior. Al presionar la prótesis en su sitio, esa pieza encaja en el retenedor; el «clic» que se oye es el origen del nombre. La prótesis se quita levantándola con los dedos. Lo que se desgasta suele ser esa pieza interna, y cambiarla es un procedimiento de pocos minutos.

El estándar de dos implantes en la mandíbula no es un número al azar. La reunión de consenso de McGill, celebrada en Montreal en 2002, y la reunión de la Sociedad Británica de Prostodoncia, celebrada en York (Inglaterra) en 2009, definieron la prótesis removible inferior retenida por dos implantes como el estándar de primera elección para los pacientes sin dientes. El acento de la declaración de York estaba en los resultados centrados en el paciente: la satisfacción, la capacidad de comer y la posibilidad de participar en la vida social con la prótesis. Por qué no se sujeta la prótesis completa inferior lo explicamos por separado en la página «mi mandíbula está totalmente vacía»; los dos implantes destacan como la solución a ese problema con la menor cirugía.

Un solo implante supone menos cirugía, pero más problemas de prótesis. En el metaanálisis que reunió 17 ensayos aleatorizados que compararon prótesis inferiores retenidas por uno y por dos implantes, no hay diferencias en la supervivencia de los implantes a cinco años. En la prótesis, en cambio, en el grupo de un solo implante son más frecuentes la fractura de la prótesis, la necesidad de rehacerla y que el alojamiento metálico se suelte y haya que volver a pegarlo. En otro metaanálisis que reunió resultados comunicados por los pacientes, las prótesis con dos implantes también obtuvieron resultados significativamente mejores que las de un solo implante. Un solo implante es posible, pero «uno en lugar de dos» no es una simplificación barata.

El maxilar superior es otra cuenta. Como la prótesis superior se apoya en el paladar, ya se sujeta mejor; el implante suele pedirse para descubrir el paladar o reducir el tamaño de la prótesis. Esto hace recaer una parte mayor de la carga sobre los implantes. En la revisión de 28 estudios que analizó el número de implantes en el maxilar superior, la supervivencia de los implantes fue mayor con cuatro o más; la supervivencia de la prótesis y la satisfacción de los pacientes, en cambio, no se vieron afectadas de forma significativa por el número de implantes. La conclusión de los autores es que en el maxilar superior la tendencia habitual es de al menos cuatro implantes.

La elección del retenedor es el tema más debatido, pero la evidencia no es tan clara como se cree. La revisión Cochrane no encontró evidencia suficiente para establecer la superioridad de unos sistemas de retención sobre otros en la mandíbula en cuanto a éxito de la prótesis, necesidad de mantenimiento, satisfacción y coste; para el maxilar superior no hay ningún ensayo aleatorizado. En esa misma revisión, con los retenedores de bola hizo falta reparar el retenedor a corto plazo con más frecuencia que con la barra, pero la fiabilidad de la evidencia es muy baja. Un metaanálisis más reciente analizó 2.154 implantes y 737 prótesis en 25 ensayos aleatorizados: la pérdida de implantes fue del 2,0 % y la pérdida de prótesis, del 4,2 %. Las complicaciones de la prótesis fueron mínimas con los retenedores Locator, seguidos de los telescópicos, la barra y los de bola; con los retenedores magnéticos, las complicaciones multiplicaron aproximadamente por 7,4 las de los demás. Unir los implantes con una barra no cambió de forma significativa las complicaciones biológicas.

El mantenimiento es inevitable, y saberlo desde el principio evita decepciones. La revisión que analizó el mantenimiento de las prótesis removibles inferiores señala que no es posible calcular una tasa media de complicaciones por la multitud de factores que intervienen, pero que las complicaciones de la prótesis son inevitables y que, con un seguimiento estrecho, pueden mantenerse en el nivel esperado. En una revisión más antigua de 49 estudios, en los retenedores de bola fueron más frecuentes, después del primer año, el aflojamiento, el desgaste o el desprendimiento del alojamiento; el cambio de la pieza interna aumentó a partir de los cinco años en ambos maxilares. La conclusión de esa misma revisión es que el efecto del sistema de retención sobre el resultado de la prótesis es despreciable.

La comparación con los dientes fijos es la verdadera pregunta de la mayoría de los pacientes. En el metaanálisis que reunió 28 estudios y 1.457 pacientes sin dientes, tanto los dientes fijos como las prótesis removibles mejoraron mucho la calidad de vida relacionada con la salud oral del paciente, y la diferencia entre ambos no fue significativa. El único aspecto en el que los dientes fijos quedan claramente por delante es la estabilidad de la prótesis. El resumen de los autores es este: para el paciente que busca una estabilidad alta, pueden preferirse los dientes fijos. Donde destaca la prótesis removible, en cambio, es en la limpieza: la prótesis se quita y se cepilla en la mano, y se llega directamente al contorno de los implantes.

La distinción siguiente muestra qué expectativa cubre la prótesis removible y en cuál pasa por delante una solución fija.

La secuencia siguiente muestra el desarrollo general. Si se aprovecha la prótesis actual y cuándo se cargan los implantes varía según la clínica y el paciente.

1. 1

   Evaluación de la prótesis y del hueso

   Se comprueban el ajuste de la prótesis actual, el desgaste de sus dientes y la mordida. El hueso se mide con una tomografía y la posición de los implantes se planifica según la posición de los dientes de la prótesis.

2. 2

   Colocación de los implantes

   En la mandíbula, los dos implantes suelen colocarse en la zona anterior, cerca de los caninos. En el maxilar superior, el número y la posición se deciden según el hueso.

3. 3

   Elección del sistema de retención

   El paralelismo entre los implantes, la distancia entre los maxilares y la destreza manual del paciente influyen en la elección del retenedor. Los retenedores independientes son más sencillos de limpiar; la barra necesita más espacio, pero reparte la carga entre los implantes.

4. 4

   Fabricación de la prótesis o transformación de la actual

   Si se hace una prótesis nueva, los alojamientos se colocan en el laboratorio. Si la prótesis actual es adecuada, los alojamientos se fijan dentro de la prótesis en la boca.

5. 5

   Entrega y aprendizaje para ponerla y quitarla

   Se enseña en la boca cómo ponerse y quitarse la prótesis. La prótesis no debe asentarse mordiendo; se asienta con los dedos. Asentarla mordiendo fuerza los retenedores y los alojamientos.

6. 6

   Revisiones y cambio de la pieza interna

   Cuando la retención disminuye, se cambia la pieza interna. A medida que cambia el tejido bajo la prótesis, hace falta un rebase. Las revisiones señalan que un protocolo de seguimiento estrecho mantiene las complicaciones en el nivel esperado.

La decisión se toma sobre dos ejes: cuántos implantes pueden colocarse y si la hilera de dientes será removible o fija.

Los problemas de la prótesis removible suelen afectar a la prótesis y no al implante; son trabajos de mantenimiento pequeños pero repetidos.

La recuperación de la cirugía de implantes es corta; a lo que realmente hay que acostumbrarse es a poner y quitar la prótesis y al ritmo de mantenimiento.

1. Las primeras semanas tras los implantes

   La prótesis se vacía para que no presione sobre los implantes y se usa con un rebase blando. Mientras se espera a que los implantes se integren en el hueso, la prótesis puede seguir usándose.

2. Conexión de los retenedores

   Cuando se completa la integración, o antes según el protocolo del profesional, los retenedores se colocan en los implantes y los alojamientos en la prótesis. Es en esta fase cuando el paciente nota por primera vez que la prótesis «asienta».

3. Los primeros meses

   Ponerse y quitarse la prótesis se convierte en un hábito. Se ajustan los puntos de la prótesis que rozan o hacen heridas. Por la noche, la prótesis se quita y se guarda limpia.

4. Con los años

   Las piezas internas se cambian a medida que se desgastan, la base de la prótesis se rebasa cuando hace falta y los dientes de la prótesis se renuevan cuando se desgastan. Según las revisiones, estos trabajos son inevitables; las revisiones periódicas los convierten en citas planificadas.

Aquí no encontrará cifras. Al comparar dos propuestas, estos son los aspectos que hay que revisar:

Número de implantes y maxilar

En la mandíbula, dos implantes; en el maxilar superior, por lo general cuatro o más. Una propuesta para el maxilar superior no se lee con la misma lógica que una para la mandíbula.

Sistema de retención

Los retenedores independientes y la barra suponen un trabajo de laboratorio y un coste distintos. La barra requiere más altura de prótesis y su limpieza es más laboriosa.

Prótesis: nueva o transformada

Hay una diferencia clara entre colocar alojamientos dentro de la prótesis actual y hacer una prótesis nueva. Si la prótesis no ajusta, transformarla puede salir barato a corto plazo y caro a largo plazo.

Partidas de mantenimiento

Pregunte desde el principio cómo se cobrarán el cambio de la pieza interna, el rebase y la reparación de la prótesis. En esta prótesis, estos trabajos son el mantenimiento esperado.