تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت: چقدرش طبیعی است، چه زمانی بیماری است؟

پس از آنکه ایمپلنت در استخوان کاشته شد، استخوان اطرافش یک دوره بهبود و سازگاری را می‌گذراند. حفره‌ای که هنگام جراحی باز می‌شود، جا باز کردن لثه برای خودش در بخش بالایی ایمپلنت و نصب پروتز ممکن است به بازشکل‌گیری کوچکی در لبه استخوان بینجامد. به همین دلیل مطالعه تعریف‌ها که برای کارگاه جهانی ۲۰۱۷ تهیه شد ایمپلنت سالم را «نبودِ تحلیل استخوان اضافی پس از بهبود اولیه» تعریف می‌کند. یعنی معیار تغییر صفر نیست، سطح استخوانی است که پس از بهبود ثابت مانده است.

گزارش اجماع همان کارگاه جزئیات مهم دیگری هم می‌افزاید: ایمپلنتی که پشتیبانی استخوانی‌اش کم شده هم می‌تواند سالم باشد. برای نمونه اگر پس از التهابی که در گذشته درمان شده استخوان پایین‌تر مانده اما سال‌هاست ثابت است، این به‌تنهایی بیماری نیست. آنچه تعیین‌کننده است جای استخوان نیست، این است که آیا پیش می‌رود یا نه و آیا در اطرافش التهاب هست یا نه.

در سوی بیماری دو تصویر هست. موکوزیت اطراف ایمپلنت التهابی است که فقط لثه را درگیر می‌کند: قرمزی، تورم و خونریزی هنگام پروب کردن هست اما پس از بهبود اولیه تحلیل استخوان اضافی نیست. پری‌ایمپلنتیت اما به تعریف گزارش اجماع، بیماری‌ای است مرتبط با پلاک باکتریایی که با التهاب در بافت اطراف ایمپلنت و در پی آن تحلیل پیش‌رونده استخوان همراه است. یافته‌هایش خونریزی یا چرک هنگام پروب کردن، پاکت‌هایی که عمیق‌تر می‌شوند یا تحلیل لبه لثه و تحلیل استخوان در رادیوگرافی است.

به همین دلیل یک رادیوگرافی تنها نمی‌تواند تفکیک کند. مطالعه تعریف‌ها پری‌ایمپلنتیت را با عمق پاکتی که نسبت به مقادیر ثبت‌شده پس از نصب پروتز بیشتر شده و تحلیل استخوانی که پس از بهبود اولیه در رادیوگرافی دیده می‌شود تعریف می‌کند. گزارش اجماع هم توصیه می‌کند دندان‌پزشکان هنگام تکمیل پروتز رادیوگرافی پایه و اندازه‌گیری پاکت بگیرند. اگر رادیوگرافی قدیمی نباشد، کارگاه آستانه‌ای می‌دهد: همراه با خونریزی هنگام پروب کردن، اینکه سطح استخوان در رادیوگرافی ۳ میلی‌متر یا بیشتر پایین‌تر باشد و عمق پاکت ۶ میلی‌متر یا بیشتر باشد پری‌ایمپلنتیت را نشان می‌دهد.

سرعت در دوره اولیه هم سرنخی می‌دهد. در مطالعه‌ای که ۵۰۸ ایمپلنت ناحیه عقب فک بالا پیگیری شد، ۹۶ درصد ایمپلنت‌هایی که در ماه هجدهم بیش از ۲ میلی‌متر استخوان از دست داده بودند، در اندازه‌گیری ۶ ماه پس از نصب پروتز ۰٫۴۴ میلی‌متر یا بیشتر از دست داده بودند. مطالعه بعدی همان گروه با ۵۹۰ ایمپلنت، تحلیل بیش از ۰٫۵ میلی‌متر در ۶ ماه پس از نصب پروتز را آستانه‌ای پیشنهاد کرد که باید پیگیری شود. این‌ها مطالعات مشاهده‌ای یک گروه پژوهشی واحدند و مرزی جهانی نیستند؛ اما نشان می‌دهند چرا رادیوگرافی‌های سال اول باید نگه داشته شوند.

پری‌ایمپلنتیت می‌تواند زودتر از آنچه گمان می‌رود آغاز شود. در مطالعه‌ای در سوئد که ۵۸۸ بیمارِ تصادفی انتخاب‌شده که ۹ سال پیش ایمپلنت گرفته بودند بررسی شدند، در ۴۵ درصد بیماران تحلیل استخوان بیش از ۰٫۵ میلی‌متر همراه با خونریزی یا چرک و در ۱۴٫۵ درصد پری‌ایمپلنتیت متوسط یا پیشرفته با تحلیل بیش از ۲ میلی‌متر وجود داشت. در تحلیل پیشرفت که از همان داده‌ها انجام شد، تا سال سوم در ۶۶ درصد ایمپلنت‌های درگیر تحلیل بیش از ۰٫۵ میلی‌متر آغاز شده بود و تحلیل نه در خطی صاف، بلکه با شتابی فزاینده پیش می‌رفت.

قوی‌ترین علت‌های شناخته‌شده تحلیل استخوان به بیمار و مراقبت مربوط است. مرور پری‌ایمپلنتیت کارگاه ۲۰۱۷، سابقه بیماری لثه (پریودنتیت)، ناکافی بودن پاک‌سازی پلاک و نیامدن به مراقبت منظم پس از ایمپلنت را عوامل خطر با شواهد قوی می‌شمارد. برای سیمان چسباننده‌ای که زیر لثه مانده، نبودِ لثه سفت در اطراف ایمپلنت و موقعیتی از ایمپلنت که تمیز کردن را دشوار می‌کند شواهد محدود است. همان مرور داده‌های سیگار و دیابت را قطعی نمی‌داند، اما فدراسیون اروپایی پریودنتولوژی (EFP) سیگار را در شمار عوامل خطر اصلی می‌آورد.

تحلیل استخوانی که بدون نشانه التهاب پیش برود اما نادر است. همان مرور می‌نویسد که تحلیل پیش‌رونده استخوان اطراف ایمپلنت در نبودِ یافته التهاب در بافت نرم به‌ندرت دیده می‌شود. علت‌های مکانیکی مانند ناهماهنگی اکلوژن یا بار بیش از حد در کلینیک مطرح می‌شود، اما شواهد اینکه این‌ها به‌تنهایی تحلیل استخوان ایجاد کنند محدود است. معنای عملی‌اش این است: وقتی در رادیوگرافی تحلیلی پیش‌رونده دیده می‌شود، نخست به دنبال التهاب می‌گردند.

فهرست اول بیشتر سطح استخوانی را مطرح می‌کند که با دوره بهبود سازگار است یا ثابت مانده؛ درباره این‌ها در کنترل معمولتان با دندان‌پزشکتان صحبت کنید. اگر موردی از فهرست دوم با شما جور است، باید به التهاب یا تحلیل پیش‌رونده فکر کرد و نباید منتظر نوبت ماند. تفکیک قطعی را معاینه و رادیوگرافی انجام می‌دهد.

ترتیب مهم است: نخست وضعیت اورژانسی کنار گذاشته می‌شود، سپس به دنبال التهاب می‌گردند و در آخر علت و گستره تحلیل تعیین می‌شود.

1. 1

   نشانه‌های اورژانسی پرسیده می‌شود

   اگر دشواری در نفس کشیدن، حرف زدن یا قورت دادن، تورم بزرگ در دهان، ناتوانی در باز کردن دهان یا تورم چشم هست، ارزیابی در اورژانس انجام می‌شود؛ با ۱۱۲ تماس بگیرید. اگر این‌ها نیست، گام‌های بعدی در مطب انجام می‌شود.

2. 2

   لثه معاینه و پاکت اندازه‌گیری می‌شود

   با پروبی باریک عمق پاکت اطراف ایمپلنت اندازه‌گیری می‌شود و نگاه می‌کنند خونریزی یا چرک هست یا نه. مطالعه تعریف‌ها عمق پاکتی را که نسبت به اندازه‌گیری پس از نصب پروتز بیشتر شده یکی از معیارهای پری‌ایمپلنتیت می‌شمارد.

3. 3

   رادیوگرافی گرفته و با قبلی مقایسه می‌شود

   یک عکس تنها نشان می‌دهد استخوان کجاست، اما مقایسه نشان می‌دهد پیش می‌رود یا نه. اگر عکس‌های روز پروتز و سال‌های بعد را دارید همراه ببرید؛ اگر در کلینیک دیگری گرفته شده نسخه دیجیتالش را بخواهید.

4. 4

   اگر عکس قدیمی نباشد آستانه کارگاه به کار می‌رود

   همراه با خونریزی، سطح استخوان ۳ میلی‌متر یا بیشتر پایین‌تر در رادیوگرافی و عمق پاکت ۶ میلی‌متر یا بیشتر، بدون پرونده قدیمی هم پری‌ایمپلنتیت را نشان می‌دهد. یافته‌های زیر این آستانه با پیگیری و اندازه‌گیری تازه ارزیابی می‌شود.

5. 5

   علت‌ها جست‌وجو می‌شود

   شکلی از بریج که تمیز نمی‌شود، باقی‌مانده سیمان زیر لثه، پیچ شل‌شده، موقعیت ایمپلنت، سیگار و بیماری لثه در گذشته پرسیده و بررسی می‌شود. درمانی که بدون برطرف شدن علت انجام شود ماندگار نیست.

6. 6

   درمان پلکانی برنامه‌ریزی می‌شود

   به ترتیبی که EFP شرح می‌دهد، نخست پاک‌سازی حرفه‌ای بدون جراحی و دهان‌شویه یا ژل کلرهگزیدین؛ ارزیابی دوباره معمولاً ۶ هفته بعد. در صورت نیاز آنتی‌بیوتیک و سپس جراحی: پیوند استخوان، اصلاح ناهمواری‌های استخوان یا پرداخت سطحی از ایمپلنت که بیرون مانده است.

گزینه‌ها رقیب یکدیگر نیستند؛ بیشتر وقت‌ها به ترتیب انجام می‌شوند. اینکه کدام برای شما مناسب است را درجه، شکل و علت تحلیل تعیین می‌کند.

آنچه این تصویر را دشوار می‌کند بی‌صدایی آن است. موارد زیر تصمیم‌هایی‌اند که با نیت خوب گرفته می‌شوند اما استخوان را هدر می‌دهند.

استخوان ازدست‌رفته خودبه‌خود برنمی‌گردد. هدف واقع‌بینانه درمان متوقف کردن پیشرفت و حفظ استخوان باقی‌مانده است؛ معیار موفقیت ثابت ماندن سطح در رادیوگرافی‌های بعدی است.

1. ارزیابی اول

   با معاینه، اندازه‌گیری پاکت و مقایسه رادیوگرافی‌ها تعیین می‌شود که تحلیل به دوره بهبود مربوط است یا به التهاب. اگر التهاب باشد درمان در همین مرحله آغاز می‌شود.

2. درمان بدون جراحی و ارزیابی دوباره

   بر پایه EFP ارزیابی دوباره معمولاً ۶ هفته بعد انجام می‌شود: نگاه می‌کنند خونریزی بند آمده یا نه و پاکت‌ها کم‌عمق‌تر شده‌اند یا نه.

3. جراحی در صورت نیاز

   پس از مهار التهاب برنامه‌ریزی می‌شود. پس از بهبود ممکن است سطح لثه کمی عقب برود و بخش بیشتری از ایمپلنت دیده شود؛ از آغاز درباره‌اش صحبت کنید.

4. پیگیری بلندمدت

   در ایمپلنتی که یک بار تحلیل استخوان داشته فاصله کنترل‌ها کوتاه‌تر می‌شود. EFP سالی یک رادیوگرافی توصیه می‌کند؛ مقایسه هر عکس با عکس پیشین تنها معیاری است که نشان می‌دهد درمان اثر کرده یا نه.

یک عدد واحد نمی‌دهیم، چون همان یافته ممکن است با یک نوبت کنترل بسته شود یا تا ساخت دوباره ایمپلنت ادامه یابد. اقلامی که گستره را تعیین می‌کنند:

مرحله‌ای که در آن پیدا شده

تصویری که فقط لثه را درگیر کرده ممکن است با درمان بدون جراحی بسته شود. تصویری که به استخوان پیش رفته جراحی، جلسه اضافی و پیگیری طولانی می‌خواهد.

تعداد ایمپلنت‌های درگیر

یک ناحیه تنها با تحلیلی که در کل دهان پخش شده یک کار نیست. اگر علت مشترک باشد درمان هم کل دهان را دربر می‌گیرد.

اینکه پروتز عوض می‌شود یا نه

اگر منشأ آن شکلی از بریج باشد که تمیز نمی‌شود، ساخت دوباره پروتز قلم بزرگ هزینه می‌شود.

اینکه ایمپلنت را می‌توان نگه داشت یا نه

اگر بیرون آوردن لازم باشد، روند با بهبود، ارزیابی دوباره و ایمپلنت تازه ادامه می‌یابد؛ سناریویی بسیار گسترده‌تر از مداخله زودهنگام.