Botverlies rond een implantaat: hoeveel is normaal, en wanneer is het ziekte?

Nadat een implantaat in het bot is geplaatst, maakt het bot eromheen een periode van genezing en aanpassing door. Het bed dat tijdens de operatie wordt geboord, het tandvlees dat aan de bovenkant van het implantaat ruimte voor zichzelf maakt en het plaatsen van de prothese kunnen tot een kleine hervorming van de botrand leiden. De definitiestudie die voor de Wereldworkshop van 2017 is opgesteld, omschrijft een gezond implantaat daarom als ‘geen bijkomend botverlies na de eerste genezing’. De maatstaf is dus niet nul verandering, maar een botniveau dat na de genezing tot stilstand is gekomen.

Het consensusrapport van dezelfde workshop voegt nog een belangrijk detail toe: ook een implantaat met verminderde botsteun kan gezond zijn. Is het bot bijvoorbeeld na een ontsteking die in het verleden is behandeld lager blijven staan, maar is het al jaren stabiel, dan is dat op zichzelf geen ziekte. Bepalend is niet waar het bot staat, maar of het verlies voortschrijdt en of er ontsteking omheen is.

Aan de kant van de ziekte zijn er twee beelden. Peri-implantaire mucositis is een ontsteking die alleen het tandvlees treft: er is roodheid, zwelling en bloeding bij sonderen, maar geen bijkomend botverlies na de eerste genezing. Peri-implantitis is volgens de definitie van het consensusrapport een ziekte die samenhangt met bacteriële plaque en verloopt met ontsteking in het weefsel rond het implantaat en daaropvolgend voortschrijdend botverlies. De bevindingen zijn bloeding of pus bij sonderen, dieper wordende pockets of terugtrekken van de tandvleesrand, en botverlies op de röntgenfoto.

Daarom kan één röntgenfoto het onderscheid niet maken. De definitiestudie omschrijft peri-implantitis aan de hand van een pocketdiepte die is toegenomen ten opzichte van de waarden die na het plaatsen van de prothese zijn vastgelegd, en van botverlies dat na de eerste genezing op de röntgenfoto te zien is. Het consensusrapport raadt tandartsen ook aan om bij het afronden van de prothese een uitgangsröntgenfoto en een pocketmeting te maken. Is er geen oude röntgenfoto, dan geeft de workshop een drempel: een botniveau dat op de röntgenfoto 3 mm of meer lager staat en een pocketdiepte van 6 mm of meer, samen met bloeding bij sonderen, wijzen op peri-implantitis.

Ook de snelheid in de vroege periode geeft een aanwijzing. In een studie waarin 508 implantaten achter in de bovenkaak werden gevolgd, had 96% van de implantaten die in de 18e maand meer dan 2 mm bot hadden verloren, bij de meting 6 maanden na het plaatsen van de prothese al 0,44 mm of meer verloren. De vervolgstudie van dezelfde groep, met 590 implantaten, stelde een verlies van meer dan 0,5 mm 6 maanden na het plaatsen van de prothese voor als drempel die moet worden gevolgd. Dit zijn observationele studies van één onderzoeksgroep en geen universele grens; maar ze laten zien waarom de röntgenfoto's van het eerste jaar bewaard moeten worden.

Peri-implantitis kan vroeger beginnen dan gedacht. In de studie waarin in Zweden 588 willekeurig gekozen patiënten werden onderzocht die 9 jaar eerder implantaten hadden gekregen, had 45% van de patiënten meer dan 0,5 mm botverlies samen met bloeding of pus, en 14,5% matige of ernstige peri-implantitis met meer dan 2 mm verlies. In de analyse van het verloop op basis van dezelfde gegevens was tegen het 3e jaar bij 66% van de getroffen implantaten een verlies van meer dan 0,5 mm begonnen, en het verlies verliep niet in een rechte lijn, maar steeds sneller.

De sterkste bekende oorzaken van botverlies liggen bij de patiënt en het onderhoud. Het overzicht over peri-implantitis van de workshop van 2017 noemt een tandvleesaandoening (parodontitis) in het verleden, onvoldoende verwijdering van plaque en na het implantaat niet regelmatig voor onderhoud komen als risicofactoren met sterk bewijs. Voor bevestigingscement dat onder het tandvlees is achtergebleven, het ontbreken van stevig tandvlees rond het implantaat en een implantaatpositie die het schoonmaken bemoeilijkt, is het bewijs beperkt. Terwijl hetzelfde overzicht de gegevens over roken en diabetes niet doorslaggevend vindt, rekent de European Federation of Periodontology (EFP) roken tot de belangrijkste risicofactoren.

Botverlies dat voortschrijdt zonder tekenen van ontsteking is daarentegen zeldzaam. Hetzelfde overzicht schrijft dat voortschrijdend botverlies rond een implantaat zelden wordt gezien als er geen ontstekingsverschijnselen in het zachte weefsel zijn. Mechanische oorzaken zoals een onevenwichtige beet of overbelasting worden in de kliniek besproken, maar het bewijs dat ze op zichzelf botverlies veroorzaken, is beperkt. In de praktijk betekent dat: wordt op de röntgenfoto voortschrijdend verlies gezien, dan wordt eerst naar ontsteking gezocht.

De eerste lijst wijst eerder op een botniveau dat past bij de genezingsperiode of dat stabiel is gebleven; bespreek die punten met uw tandarts bij uw gewone controle. Past een punt uit de tweede lijst bij u, dan moet aan ontsteking of voortschrijdend verlies worden gedacht en moet u niet op een afspraak wachten. Het definitieve onderscheid maken het onderzoek en de röntgenfoto.

De volgorde doet ertoe: eerst wordt een spoedsituatie uitgesloten, dan wordt naar ontsteking gezocht, en als laatste worden de oorzaak en de omvang van het verlies vastgesteld.

1. 1

   Er wordt naar alarmsignalen gevraagd

   Bij moeite met ademen, praten of slikken, een grote zwelling in de mond, de mond niet kunnen openen of een zwelling bij het oog vindt de beoordeling plaats op de spoedeisende hulp; bel 112. Zijn die er niet, dan volgen de volgende stappen in de praktijk.

2. 2

   Het tandvlees wordt onderzocht en de pocket wordt gemeten

   Met een dunne sonde wordt de pocketdiepte rond het implantaat gemeten en wordt gekeken of er bloeding of pus is. De definitiestudie rekent een pocketdiepte die is toegenomen ten opzichte van de meting na het plaatsen van de prothese tot de criteria voor peri-implantitis.

3. 3

   Er wordt een röntgenfoto gemaakt en met de oude vergeleken

   Eén foto laat zien waar het bot staat, de vergelijking laat zien of het verlies voortschrijdt. Heeft u de foto's van de dag van de prothese en van de jaren daarna, neem ze dan mee; zijn ze in een andere kliniek gemaakt, vraag dan om een digitale kopie.

4. 4

   Is er geen oude foto, dan wordt de drempel van de workshop gebruikt

   Een botniveau dat op de röntgenfoto 3 mm of meer lager staat en een pocketdiepte van 6 mm of meer, samen met bloeding, wijzen ook zonder oude gegevens op peri-implantitis. Bevindingen onder deze drempel worden met opvolging en een nieuwe meting beoordeeld.

5. 5

   De oorzaken worden onderzocht

   Er wordt gevraagd en gekeken naar een brugvorm die niet schoon te houden is, cementresten die onder het tandvlees zijn achtergebleven, een losgeraakte schroef, de positie van het implantaat, roken en een tandvleesaandoening in het verleden. Een behandeling waarbij de oorzaak niet is weggenomen, is niet blijvend.

6. 6

   De behandeling wordt stapsgewijs gepland

   In de volgorde die de EFP beschrijft: eerst professionele reiniging zonder chirurgie en een mondspoeling of gel met chloorhexidine; de herbeoordeling volgt meestal na 6 weken. Zo nodig antibiotica, daarna chirurgie: een bottransplantaat, het corrigeren van onregelmatigheden in het bot of het polijsten van het blootliggende oppervlak van het implantaat.

De opties zijn geen concurrenten van elkaar; meestal worden ze na elkaar toegepast. Welke bij u past, bepalen de mate, de vorm en de oorzaak van het verlies.

Wat dit beeld lastig maakt, is dat het zo stil is. Hieronder staan beslissingen die met goede bedoelingen worden genomen, maar bot kosten.

Verloren bot komt niet vanzelf terug. Het realistische doel van de behandeling is de voortgang stoppen en het resterende bot behouden; de maat voor succes is dat het niveau op de volgende röntgenfoto's stabiel blijft.

1. Eerste beoordeling

   Met het onderzoek, de pocketmeting en de vergelijking van röntgenfoto's wordt vastgesteld of het verlies bij de genezingsperiode hoort of bij ontsteking. Is er ontsteking, dan begint de behandeling in deze fase.

2. Behandeling zonder chirurgie en herbeoordeling

   Volgens de EFP vindt de herbeoordeling meestal na 6 weken plaats: er wordt gekeken of het bloeden is gestopt en of de pockets ondieper zijn geworden.

3. Zo nodig chirurgie

   Die wordt gepland nadat de ontsteking onder controle is gebracht. Na de genezing kan het tandvleesniveau zich iets terugtrekken en kan een groter deel van het implantaat zichtbaar worden; bespreek dat vooraf.

4. Opvolging op lange termijn

   Bij een implantaat dat eenmaal botverlies heeft gehad, worden de controles vaker gepland. De EFP raadt eenmaal per jaar een röntgenfoto aan; elke foto vergelijken met de vorige is de enige maat die laat zien of de behandeling werkt.

We noemen geen enkel bedrag, omdat dezelfde bevinding met één controleafspraak kan worden afgesloten, maar ook kan uitlopen op het opnieuw maken van het implantaat. De posten die de omvang bepalen:

Het stadium waarin het wordt ontdekt

Een beeld dat alleen het tandvlees treft, kan met een behandeling zonder chirurgie worden afgesloten. Een beeld dat tot in het bot is gevorderd, vraagt chirurgie, extra zittingen en lange opvolging.

Hoeveel implantaten zijn getroffen

Eén gebied en een verlies dat over de hele mond is verspreid, zijn niet hetzelfde werk. Is de oorzaak gemeenschappelijk, dan omvat ook de behandeling de hele mond.

Of de prothese wordt vervangen

Ligt de bron bij een brugvorm die niet schoon te houden is, dan wordt het opnieuw maken van de prothese de grote kostenpost.

Of het implantaat kan worden behouden

Is verwijderen nodig, dan gaat het traject verder met genezing, herbeoordeling en een nieuw implantaat; een veel omvangrijker scenario dan vroeg ingrijpen.